Efectos de la dapagliflozina sobre los principales eventos cardiovasculares adversos en pacientes con infarto agudo de miocardio (DAPA-AMI) (DAPA-AMI)

Según la Organización Mundial de la Salud, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad en el mundo, estimándose 17,9 millones de muertes al año. Las enfermedades cardiovasculares son un grupo de trastornos del corazón y de los vasos sanguíneos que incluyen la enfermedad de las arterias coronarias, la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad cardíaca reumática y otras afecciones. Cuatro de cada cinco muertes atribuidas a causa cardiovascular están relacionadas con infarto agudo de miocardio y enfermedad cerebrovascular y un tercio de estas muertes ocurren en personas menores de 70 años.

El concepto de síndrome coronario agudo incluye el infarto de miocardio con elevación del ST que presenta elevación del ST en dos derivaciones contiguas o bloqueo completo de rama izquierda, en cambio los pacientes que presentan sin elevación del ST en el electrocardiograma suelen clasificarse como infarto agudo de miocardio sin elevación del ST.

El tratamiento óptimo del IAMCEST debe basarse en la utilización de redes entre hospitales con diferentes niveles de tecnología conectados por un sistema de ambulancia eficiente y priorizado. El objetivo de estas redes es brindar una atención médica eficiente, reducir el tiempo de demora y mejorar los resultados clínicos. El intervencionismo coronario percutáneo es el tratamiento de reperfusión de elección para los pacientes con infarto agudo de miocardio en las primeras 12 horas tras el desarrollo de los síntomas, siempre que pueda realizarse de forma rápida (120 minutos desde el diagnóstico). En algunas circunstancias, la PCI no es una opción, entonces la fibrinólisis podría iniciarse de inmediato.

La mayoría de los pacientes con cardiopatía isquémica son portadores de DM2. La DM2 se asocia a un aumento de 3 veces el riesgo de enfermedad cardiovascular siendo esta la principal causa de morbilidad y mortalidad en estos pacientes. Además, más del 40% de los pacientes con DM2 desarrollan nefropatía diabética y esto aumenta fuertemente el riesgo de malos resultados cardiovasculares.

Mejorar el control glucémico en pacientes con DM2 ha sido un objetivo principal en la práctica clínica durante décadas, a la par de una reducción del riesgo cardiovascular multifactorial. En ensayos aleatorizados, controlados con placebo, los inhibidores del transporte ligados al sodio-glucosa tipo 2 han demostrado de manera convincente que mejoran los resultados cardiovasculares, incluida una reducción de la muerte cardiovascular y, en particular, la reducción de la aparición de insuficiencia cardíaca que conduce a la hospitalización. La evidencia consistente de los efectos cardiovasculares beneficiosos de los inhibidores de SGLT-2 ha llevado a recomendarlo en artículos internacionales para pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular además de metformina, independientemente de sus niveles basales de hemoglobina glucosilada.

El ensayo clínico EMPAREG OUTCOME en pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular que reciben un tratamiento médico estándar demostró una reducción del riesgo de MACE con empagliflozina en comparación con placebo, conferido principalmente por una reducción de la muerte cardiovascular. Se redujo la mortalidad por todas las causas, así como el riesgo de hospitalización asociado a insuficiencia cardíaca. El PROGRAMA CANVAS en pacientes con DM2 y alto riesgo cardiovascular (el 66% tenía enfermedad cardiovascular) mostró también una reducción del riesgo de MACE con el uso de canagiflozina frente a placebo, aunque la reducción del riesgo de muerte cardiovascular y mortalidad por todas las causas no se observó. no alcanza la significación estadística.

El ensayo clínico DAPAHF incluyó pacientes con FEVI del 45% y diagnóstico de DM2. Durante el seguimiento (18,2 meses), los pacientes asignados aleatoriamente para recibir dapagliflozina (además de la terapia médica estándar) tuvieron una reducción significativa del 26 % en el riesgo de muerte por causa cardiovascular o deterioro de la insuficiencia cardíaca en comparación con el grupo placebo, con una reducción del 18% de las muertes cardiovasculares. La cantidad del efecto fue similar entre pacientes con o sin DM2, lo que indica un nuevo mecanismo beneficioso que va más allá del control glucémico.

Los inhibidores de SGLT-2 aumentan eficazmente la glucosuria, mejoran el control glucémico y reducen el índice de masa corporal por pérdida de calorías. Además, promueve la excreción urinaria de sodio de manera temprana (con reducción del volumen plasmático y aumento del hematocrito), reduce la presión arterial sistémica y reduce la hiperfiltración glomerular y la albuminuria. No está claro cuál de estos mecanismos subyace a los beneficios cardiovasculares y renales que se han demostrado en los grandes ensayos clínicos, pero probablemente la excreción de sodio a través de la orina de forma temprana seguida de un cambio en el sodio tisular proporcione un respaldo para proteger contra la descompensación de la insuficiencia cardíaca y los estudios avalan que incluye en pacientes sin diagnóstico de DM2. Otros mecanismos beneficiosos incluyen una reducción de la inflamación mediada por tejido adiposo y producción de citocinas proinflamatorias, reducción del estrés oxidativo, inhibición del intercambiador Na+/H+ del miocardio y reducción de los niveles de ácido úrico sérico.