Болезнь мелких дыхательных путей (SAD) при тяжелой астме как новая конечная точка и отдельная цель для меполизумаба (исследование SASAM) (SASAM)

Обоснование Хотя большинство пациентов с астмой можно эффективно лечить с помощью доступных в настоящее время лекарств, значительная часть пациентов остается тяжелой, что приводит к значительной доле расходования ресурсов. В настоящее время широко признано, что тяжелая астма представляет собой гетерогенный синдром, состоящий из множества фенотипов, идентифицируемых с помощью специфических биомаркеров и предназначенных для индивидуальной биологической терапии. Однако многое остается неясным в отношении наилучших подходов к ведению этих пациентов или в отношении патофизиологических механизмов, лежащих в основе заболевания.

Малые дыхательные пути (МА) определяются как дыхательные пути с внутренним диаметром <2 мм. Сообщалось, что у пациентов, страдающих астмой, СА являются преобладающим местом сопротивления воздушному потоку. Периферические дыхательные пути утолщены при астме из-за хронического воспаления в эпителии, подслизистой оболочке и мышечной области. Было высказано предположение, что наружная стенка более воспалена, чем внутренняя, с большим количеством лимфоцитов, эозинофилов и нейтрофилов, связанных с повышенной экспрессией мРНК интерлейкина-4 (ИЛ-4), ИЛ-5 и эотаксина. Кроме того, хорошо задокументировано, что воспаление и дисфункция СА вносят значительный вклад в клиническое воздействие астмы и что 50-60% астматиков имеют поражение СА при любой степени тяжести заболевания. Важный вопрос заключается в том, является ли заболевание SA при астме вариабельным среди различных фенотипов астмы и встречается ли оно у всех пациентов. Кластерный анализ был недавно использован для идентификации специфических фенотипов астмы, но маркеры функции SA не исследовались. Тем не менее, накапливаются данные, подтверждающие концепцию того, что дисфункция СА и воспаление могут способствовать различным фенотипам астмы. Недавние данные показывают, что АС значительно страдают от тяжелой астмы и что их участие связано с худшими исходами заболевания. Сообщалось, что у пациентов с астмой и частыми обострениями в год в анамнезе наблюдалось значительное поражение АС. Кроме того, периферические дыхательные пути вносят значительный вклад не только в уровень контроля астмы, но также в качество жизни пациентов и восприятие симптомов. Наконец, у субъектов с фатальной астмой обнаруживаются более утолщенный СА и большее количество эозинофилов.

Оценка SA представляет собой серьезную проблему и требует квалифицированного опыта и сложных методов, включая плетизмографию тела, однократное и многократное вымывание азота, импульсную осциллометрию (IOS), фракцию NO в выдыхаемом воздухе при мультипотоке, индукцию мокроты и КТ грудной клетки с высоким разрешением (HRCT). Такие процедуры могут либо предоставить функциональную информацию о степени/степени неоднородности вентиляции и воздушных ловушек, либо облегчить понимание процессов воспаления и ремоделирования. Эти меры обычно не являются частью обследования пациентов с астмой и мониторинга эффектов препаратов, рекомендованных для лечения тяжелой астмы.

Меполизумаб представляет собой инновационное оружие для лечения тяжелой эозинофильной астмы. У большинства этих пациентов препарат контролирует воспаление, улучшает функцию легких, облегчает клинические симптомы, снижает частоту обострений и оказывает выраженное стероидсберегающее действие. Тем не менее, в такой субпопуляции по-прежнему существует значительная доля не ответивших на лечение и отсутствуют проверенные прогностические биомаркеры. В связи с этим имеются очень ограниченные данные о влиянии меполизумаба на СА. Насколько нам известно, единственная доступная в литературе статья, посвященная этой теме, — это исследование Фары и ее сотрудников. Авторы обнаружили, что раннее улучшение функции СА было связано с лучшим контролем астмы и вносило значительный вклад в терапевтический ответ. Тем не менее, исследование было проведено на ограниченной когорте пациентов, оценивая СА только посредством многократного вымывания азота из дыхания и не рассматривая взаимосвязь между заболеванием СА и уровнями эозинофилов в периферической крови/мокроте. Кроме того, недавно в больнице Hopitaux de Paris было начато исследование по оценке ремоделирования дыхательных путей во время лечения меполизумабом (REMOMEPO, NCT03797404).

Лучшее определение фенотипов и эндотипов тяжелой астмы, а также идентификация новых мишеней заболевания и биомаркеров для прогнозирования ответа на лечение и мониторинга эффективности и безопасности биологических препаратов с течением времени будут способствовать подходу прецизионной медицины, обеспечивающему как улучшение лечения заболевания, так и снижение затраты на здравоохранение и социальные нагрузки. Это считается насущной неудовлетворенной потребностью, и международные руководства, научные общества респираторных заболеваний, системы здравоохранения и регулирующие органы настоятельно рекомендуют дальнейшие исследования в этой области.