Лечение болезненной диабетической невропатии

Актуальность: Диабетическая невропатия является одним из наиболее частых осложнений сахарного диабета, встречающимся примерно у 50% пациентов [1, 2]. Из этих людей примерно у 20% разовьется болезненная диабетическая нейропатия (ПДН) [3] как следствие аномальных изменений в периферической соматосенсорной системе [4]. ПДН характеризуется сенсорными изменениями, включая гипералгезию, аллодинию, парестезии, жгучую, стреляющую и подобную электрическому удару боль в нижних и верхних конечностях [4-6]. pDN является результатом высоких концентраций глюкозы, которые повреждают периферические нервы [7], что приводит к повышенной возбудимости ноцицептивных нейронов в задних рогах и центральной сенсибилизации [8]. pDN также характеризуется изменениями в центральной нервной системе [6], включая нисходящую модуляторную систему [9] и неадекватные изменения в соматосенсорной и моторной областях [10]. pDN ассоциируется со снижением качества жизни, тревогой и депрессией [5]. Лечение ПДН в настоящее время включает опиоидные агонисты, антидепрессанты и противосудорожные препараты, однако эти препараты связаны с нежелательными побочными эффектами [11] и достигают только 50% снижения боли с отсроченным началом [12]. Важно отметить, что распространенность пДН растет [13], а учитывая ограниченную эффективность фармакологических вмешательств, пДН представляет собой серьезный кризис здравоохранения.

Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС) может быть полезной терапией для пациентов с пДН. Имитация контролируемых исследований [14–19] и метаанализов [20–23] продемонстрировали, что высокочастотная стимуляция рТМС, применяемая к первичной моторной коре, уменьшает симптомы невропатической боли в гетерогенных группах пациентов [24]. Наша лаборатория недавно продемонстрировала, что рТМС эффективна для облегчения электрических приступов у человека с НП после ТСМ [25]. rTMS также эффективна при pDN. Yang [26] обнаружил обезболивающее облегчение через день после стимуляции ручного представительства первичной моторной коры, которое сохранялось в течение 1 недели. rTMS также была связана со значительным улучшением физического и психического здоровья, измеренным с использованием оценки физического компонента SF-36 и оценки умственного компонента соответственно [26]. Abdelkader [27] указал на облегчение боли через 3 недели после rTMS у пациентов с инсулинзависимой и инсулиннезависимой pDN, а также на улучшение латентной и скорости проводимости нервов нижних конечностей. Для сравнения, Onesti [8] нацелился на репрезентацию ног в первичной моторной коре. rTMS уменьшала боль по сравнению с имитацией сразу после стимуляции, но не сохранялась через три недели [8]. rTMS также вызывала угнетение спинальных ноцицептивных нейронов, на что указывало уменьшение площади ноцицептивного сгибательного рефлекса RIII [8]. Это открытие свидетельствует о том, что rTMS увеличивает скорость возбуждения клеток в моторной коре и увеличивает кортикоспинальную возбудимость и нейропластичность. Считается, что эти изменения модулируют нисходящие пути торможения боли через межнейронные сети позвоночника, вызывая гиповозбудимость ноцицептивных нейронов позвоночника [8]. Хотя несколько исследований по pDN демонстрируют многообещающие результаты, важно отметить, что рТМС эффективна примерно у 50% пациентов с невропатической болью [24, 28], что оставляет много возможностей для дальнейшего улучшения.

Недавние достижения в технологии рТМС создали возможность для значительного прогресса в области нейропластичности. Эта новая разработка, называемая контролируемым импульсным параметром TMS (cTMS), увеличивает величину и продолжительность индуцированной rTMS пластичности у людей [29, 30]. Фундаментальный по отношению к предыдущему (т. традиционный) rTMS — это двухфазная форма импульса, которая используется во время стимуляции. В cTMS импульсы являются монофазными и модифицируемыми, и могут доставляться с высокой частотой, используемой в rTMS [31, 32]. Несмотря на то, что cTMS не тестировалась при хронической боли, она обладает способностью вносить трансформационные изменения в pDN, потенциально приводя к более значительным и широко распространенным улучшениям боли. Главной целью предлагаемого исследования является оценка влияния 10-дневного протокола стимуляции cTMS на показатели боли, нейропластичности и соматосенсорной функции у людей с pDN.

Как считается, что cTMS вызывает нейропластичность и уменьшает боль? Первичная моторная кора (M1) непосредственно участвует в модулировании болевых сигналов [33] посредством нисходящего тормозного контроля к таламусу [34, 35] и его связям с областями обработки боли [36], включая соматосенсорную [37], переднюю поясную кору и префронтальную кору [36]. 38, 39]. Предполагается, что обезболивающий эффект рТМС возникает за счет восстановления как внутрикоркового торможения [40], ГАМКергического торможения [41, 43], так и нисходящего тормозного контроля [34, 35]. cTMS может с большей готовностью активироваться и вызывать изменения в цепях, проецирующихся на эти области. В частности, монофазные импульсы, подаваемые с повторяющейся кТМС, вызывают более значительные и продолжительные изменения возбудимости коры [29] и большую глубину торможения по сравнению с традиционной двухфазной рТМС [30]. Монофазные импульсы также вызывают более надежные корковые реакции в области корковой возбудимости, внутрикоркового и ГАМКергического торможения [44]. Было высказано предположение, что эти находки происходят в результате однородного паттерна активации коры монофазными импульсами. Монофазные импульсы производят большую глобальную среднюю мощность поля (GMFP), измеренную с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ), по сравнению с двухфазными [31]. В частности, двухфазные импульсы могут активировать популяции как возбуждающих, так и тормозных нейронов, что может ослабить общие эффекты протокола стимуляции [29]. В совокупности cTMS может способствовать большей склонности к изменениям в этих цепях и, в конечном итоге, облегчению боли при применении к людям с НП. Конкретные цели этого исследования в pDN заключаются в следующем:

1. Изучите влияние 10-дневного вмешательства cTMS на болевые симптомы. Исследователи предполагают, что cTMS будет вызывать обезболивающее облегчение, которое будет связано с изменениями нейропластичности и соматосенсорной функции по сравнению с имитацией. Важно отметить, что эффект настоящей и фиктивной КТМС будет изучаться на отдельных людях.
2. Изучить осуществимость 10-дневного вмешательства cTMS. Это проинформирует о полезности вмешательств cTMS в будущих исследованиях лечения. Кроме того, будет оцениваться воспринимаемое пациентом изменение после вмешательства, чтобы улучшить опыт пациента для будущих исследований.
3. Оценить влияние 10-дневного вмешательства cTMS на нейрофизиологию и соматосенсорную функцию. Предполагается, что cTMS будет оказывать нейромодулирующее действие, связанное с повышенной возбудимостью коры, ГАМКергическим ингибированием, нейропластичностью и улучшением соматосенсорной функции по сравнению с имитацией.