Traitement de la neuropathie diabétique douloureuse

Contexte : La neuropathie diabétique est l'une des complications les plus courantes du diabète survenant chez environ 50 % des patients [1, 2]. Parmi ces personnes, environ 20 % développeront une neuropathie diabétique douloureuse (pDN) [3] à la suite de modifications anormales du système somatosensoriel périphérique [4]. La pDN est caractérisée par des modifications sensorielles, notamment une hyperalgésie, une allodynie, une paresthésie et des douleurs de type brûlure, élancement et choc électrique affectant les membres inférieurs et supérieurs [4-6]. Le pDN est le résultat de concentrations élevées de glucose qui endommagent les nerfs périphériques [7] entraînant une hyperexcitabilité des neurones nociceptifs de la corne dorsale et une sensibilisation centrale [8]. pDN est également marqué par des altérations du système nerveux central [6] y compris le système modulateur descendant [9] et des modifications inadaptées des aires somatosensorielles et motrices [10]. Le pDN est associé à une diminution de la qualité de vie, à l'anxiété et à la dépression [5]. Le traitement de la pDN implique actuellement des agonistes opioïdes, des antidépresseurs et des anticonvulsivants, mais ces médicaments sont associés à des effets secondaires indésirables [11] et n'obtiennent qu'une réduction de 50 % de la douleur avec un début retardé [12]. Il est important de noter que la prévalence de la pDN augmente [13] et compte tenu de l'efficacité limitée des interventions pharmacologiques, la pDN représente une crise sanitaire majeure.

La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) peut être une thérapie bénéfique pour les patients atteints de pDN. Des études contrôlées fictives [14-19] et des méta-analyses [20-23] ont démontré que la stimulation par SMTr à haute fréquence appliquée au cortex moteur primaire réduit les symptômes de douleur neuropathique dans des groupes hétérogènes de patients [24]. Notre laboratoire a récemment démontré que la SMTr est efficace pour atténuer les attaques électriques chez un individu atteint de NP suite à une SCI [25]. La rTMS est également efficace dans le pDN. Yang [26] a trouvé un soulagement analgésique un jour après une stimulation de la représentation de la main du cortex moteur primaire qui a persisté pendant 1 semaine. La SMTr a également été associée à des améliorations significatives de la santé physique et mentale mesurées respectivement à l'aide du score de la composante physique SF-36 et du score de la composante mentale [26]. Abdelkader [27] a indiqué un soulagement de la douleur à 3 semaines après la SMTr chez les patients atteints de pDN insulino-dépendante et non-insulino-dépendante ainsi qu'une amélioration de la latence et de la vitesse de conduction nerveuse des membres inférieurs. Comparativement, Onesti [8] ciblait la représentation des jambes dans le cortex moteur primaire. La SMTr a réduit la douleur par rapport à la stimulation fictive immédiatement après la stimulation, mais n'a pas persisté à trois semaines [8]. La SMTr a également produit une dépression des neurones nociceptifs spinaux comme indiqué par une diminution de la zone de flexion nociceptive réflexe RIII [8]. Cette découverte suggère que la SMTr augmente les taux de déclenchement des cellules dans le cortex moteur et augmente l'excitabilité et la neuroplasticité corticospinales. On pense que ces changements modulent les voies inhibitrices descendantes de la douleur à travers les réseaux interneuraux spinaux produisant une hypoexcitabilité des neurones nociceptifs spinaux [8]. Bien que les quelques études sur la pDN soient prometteuses, il est important de noter que la rTMS est efficace pour environ 50 % des patients souffrant de douleur neuropathique [24, 28], ce qui laisse beaucoup de place pour de nouvelles améliorations.

Les progrès récents de la technologie rTMS ont créé l'opportunité de progrès remarquables dans la neuroplasticité. Ce nouveau développement appelé TMS à paramètres d'impulsion contrôlés (cTMS) augmente l'ampleur et la longévité de la plasticité induite par la rTMS chez l'homme [29, 30]. Fondamental au précédent (c.-à-d. traditionnel) rTMS est la forme d'impulsion biphasique utilisée pendant la stimulation. En cTMS, les impulsions sont monophasiques et modifiables, et peuvent être délivrées à des fréquences élevées utilisées en rTMS [31, 32]. Bien qu'elle n'ait pas été testée dans la douleur chronique, la cTMS possède le pouvoir d'apporter des changements transformateurs à la pDN, entraînant potentiellement des améliorations plus importantes et généralisées de la douleur. L'objectif principal de la recherche proposée est d'évaluer les effets d'un protocole de stimulation cTMS de 10 jours sur les mesures de la douleur, de la neuroplasticité et de la fonction somatosensorielle chez les personnes atteintes de pDN.

Comment la cTMS est-elle censée induire la neuroplasticité et réduire la douleur ? Le cortex moteur primaire (M1) est directement impliqué dans la modulation des signaux de la douleur [33] par le contrôle inhibiteur descendant vers le thalamus [34, 35] et ses connexions avec les zones de traitement de la douleur [36] y compris somatosensoriel [37] cortex cingulaire antérieur et cortex préfrontal [ 38, 39]. Il est suggéré que l'effet analgésique de la SMTr se produise en rétablissant à la fois l'inhibition intracorticale [40], l'inhibition GABAergique [41, 43] et le contrôle inhibiteur descendant [34, 35]. Le cTMS peut plus facilement s'activer et provoquer des changements dans les circuits projetant vers ces zones. Plus précisément, les impulsions monophasiques délivrées avec la SMTC répétitive produisent des changements plus importants et plus durables de l'excitabilité corticale [29] et des profondeurs d'inhibition plus importantes par rapport à la SMTr biphasique traditionnelle [30]. Les impulsions monophasiques produisent également des réponses corticales plus fiables en termes d'excitabilité corticale, d'inhibition intracorticale et GABAergique [44]. Il a été suggéré que ces résultats se produisent en raison du modèle uniforme d'activation corticale à partir d'impulsions monophasiques. Les impulsions monophasiques produisent une plus grande puissance de champ moyenne globale (GMFP) mesurée par électroencéphalographie (EEG) par rapport aux biphasiques [31]. Plus précisément, les impulsions biphasiques peuvent activer des populations de neurones excitateurs et inhibiteurs, ce qui peut atténuer les effets globaux du protocole de stimulation [29]. Pris ensemble, la cTMS peut faciliter une plus grande propension au changement dans ces circuits et, en fin de compte, un soulagement de la douleur lorsqu'elle est appliquée aux personnes atteintes de NP. Les objectifs spécifiques de cette étude en pDN sont de :

1. Étudiez les effets d'une intervention CTMS de 10 jours sur les symptômes de la douleur. Les enquêteurs émettent l'hypothèse que la cTMS produira un soulagement analgésique qui sera associé à des modifications de la neuroplasticité et de la fonction somatosensorielle par rapport à la simulation. Il est important de noter que l'effet de la SMTC réelle et factice sera exploré chez les individus.
2. Explorer la faisabilité de l'intervention CTMS de 10 jours. Cela éclairera l'utilité des interventions cTMS dans les futures études sur les traitements. De plus, le changement perçu par le patient par rapport à l'intervention sera évalué afin d'améliorer l'expérience du patient pour les études futures.
3. Évaluer les effets de l'intervention cTMS de 10 jours sur la neurophysiologie et la fonction somatosensorielle. On suppose que la SMTC produira des effets neuromodulateurs associés à une excitabilité corticale accrue, une inhibition GABAergique, une neuroplasticité et améliorera la fonction somatosensorielle par rapport à la simulation.