Использование EHR для развития геномной медицины в разнообразной системе здравоохранения

Обзор: Используя взаимодействие с ключевыми заинтересованными сторонами, это исследование позволит уточнить стимулы, направляемые врачами и пациентами, призванные изменить предвзятость статус-кво, на которую слишком часто полагаются в рамках сложности медицинского обслуживания и принятия решений, что снижает вероятность того, что генетическое тестирование будет использоваться в ситуациях, когда это приведет к изменению медицинского управления. Исследователи определят алгоритмы для выявления пациентов, подходящих для генетического тестирования (Цель 1); провести кластерное рандомизированное исследование гибридного типа 3 для оценки оптимизированных стимулов, направляемых пациентами и/или врачами, для увеличения использования генетического тестирования для информирования медицинского управления (цель 2); и участвовать в деятельности по распространению информации, чтобы расширить возможности других медицинских учреждений по внедрению как нашей инфраструктуры на основе ЭМК, так и стратегий внедрения, разработанных и оцененных в этом исследовании (Цель 3).

Что касается цели 1, наш Консультативный совет заинтересованных сторон разработает меры по «снижению рисков» и оптимизации стратегий реализации, гарантируя, что на начальном этапе будут учтены точки зрения конечных пользователей. В рамках цели 2 исследователи проверят наши оптимизированные подталкивания в гибридном прагматическом кластерном рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) 3-го типа с шестью участниками, чтобы оценить эффективность подталкивания к клиницистам (направление против заказа), подталкивания к пациентам или подталкивания к обоим направлениям. для увеличения генетического тестирования по сравнению с оповещением о передовой практике врачей-универсалов и без подталкивания. В исследовании примут участие 230 врачей, которые станут единицей рандомизации, при этом рандомизация будет проводиться на «кластерах» врачей, чтобы контролировать потенциал заражения, который может возникнуть, когда врачи, которые работают в тесном сотрудничестве, рандомизируются в разные группы исследования. После того, как кластеры будут рандомизированы по специализациям, в исследовании в течение 3 лет будут наблюдать как минимум 16 500 пациентов, отслеживая точность доставки подталкивания, использование генетического тестирования и вторичные результаты внедрения. Факторы пациента, врача и системы будут оцениваться как модераторы и оцениваться результат эффективности.

В цели 3 как алгоритмы на основе EHR, уже созданные в рамках PennChart Genomics Initiative, на которые исследователи получили множество запросов, так и алгоритмы, разработанные с помощью этого приложения, будут доступны через PheKB, ANVIL и Epic Community Library.

Цель 1: Разработать ориентированные на врачей и пациентов подталкивающие факторы, основанные на поведенческой экономической теории, в рамках ЭМК, которые устранят препятствия на пути специализированного клинического генетического тестирования пациентов, у которых это изменит медицинское управление, разработают информационную информацию, ориентированную на врачей и пациентов. веб-сайты и усовершенствовать алгоритмы EHR для выявления пациентов, которые являются подходящими кандидатами на генетическое тестирование. Процедуры совершенствования систем выявления пациентов для генетического тестирования: Хотя растет число состояний, при которых показано генетическое тестирование, результаты которого изменят медицинское лечение пациентов, генетическое тестирование проходят от 0 до 90% пациентов. Изменение этой ситуации в первую очередь зависит от использования алгоритмов электронного фенотипирования для выявления подходящих пациентов. Разработка алгоритмов электронного фенотипа включает интеграцию диагностических кодов МКБ-10, клинических лабораторных измерений, показателей жизнедеятельности, лекарств, процедур и клинических записей в основанные на правилах алгоритмы для идентификации лиц, которых можно классифицировать с диагнозом данного фенотипа заболевания. База знаний по фенотипам (PheKB) — это среда совместной работы для создания, проверки и обмена этими алгоритмами электронного фенотипа. Чтобы провести наше РКИ, исследователям сначала необходимо выявить пациентов, которым будет полезно генетическое тестирование. Исследователи будут тесно сотрудничать с клиническими экспертами в области нейрогенетики, сердечной и медицинской генетики, чтобы выявить клинические особенности ЭМК для определения диагноза заболевания для каждого состояния, включая два предыдущих посещения для постановки диагноза, первый из которых произошел в течение года. Исследователи развернут алгоритм, а затем проведут вручную проверку 100 графиков, чтобы оценить положительную прогностическую ценность (PPV) алгоритма; это доля пациентов, определенных алгоритмом как случаи, у которых имеется это состояние. Исследователи также проведут вручную проверку 100 карт лиц, у которых есть код диагноза в ЭМК из двух разных случаев для одного из состояний исследования, но которые не идентифицированы как случаи на основе алгоритма электронного фенотипирования. Этот обзор даст нам оценку того, какую специфичность получают исследователи с помощью алгоритма электронного фенотипа помимо одних лишь диагностических кодов. Поскольку пациенты, идентифицированные алгоритмом, будут включены в клиническое исследование, исследователи будут стремиться к 100% PPV. Каждый пациент, идентифицированный с помощью алгоритмов фенотипа, будет добавлен в эпический реестр конкретного диагноза и базу данных SQL. Алгоритмы будут распространяться в рамках цели 3.

Процедуры разработки подталкивания. Чтобы разработать устойчивую инфраструктуру на основе ЭМК, поддерживающую предоставление геномной медицины и привлечение врачей-специалистов, что одинаково ценно для других групп на национальном уровне, исследователи должны рассмотреть различные точки зрения на то, как наши подталкивания - содержание, дизайн и способ доставки - повлияет на учреждения, плательщиков, врачей и пациентов. Таким образом, исследователи сформировали Консультативный совет заинтересованных сторон, в который вошли разнообразные представители клиницистов-генетиков и негенетиков, информатиков, плательщиков, компаний, занимающихся тестированием, юристов и специалистов по этике, а также групп пациентов и представителей сообщества, обладающих опытом в области неравенства и справедливости в отношении здоровья. Группа будет поддерживать разработку и формулировку обучающих веб-сайтов по генетике и конкретным заболеваниям для пациентов и врачей, а также простоту использования инфраструктуры на основе электронных медицинских карт для заказа генетических тестов, получения результатов и направления к специалистам.

Чтобы гарантировать, что при разработке и реализации подталкивания учитываются вопросы, связанные с неравенством и справедливостью в отношении здоровья, следователи привлекли доктора Рэйчел Шелтон в качестве консультанта. Она является экспертом в понимании и устранении существующего неравенства в отношении здоровья, а также в определении мер и стратегий для обеспечения большей справедливости в отношении здоровья. Она работала с членами исследовательской группы над разработкой подталкиваний, которые улучшают качество оказания онкологической помощи, учитывают существующие различия в состоянии здоровья и оценивают показатели неравенства в отношении здоровья в качестве модераторов эффективности подталкивания. Консультативный совет заинтересованных сторон будет собираться три раза в первый год, а затем каждые шесть месяцев в последующие годы; обсуждения будут записываться на аудиозаписи, а также будут заданы вопросы для опроса, оценивающие удобство использования дизайнов подталкивания.

Информационное видео для пациента. Видео будет использоваться как часть направленного на пациента подталкивания. Пациентам, использующим подталкивающие руки, будет предоставлена ​​ссылка на видео в текстовом сообщении. В видео будет представлена ​​общая информация о генетическом тестировании, и пациенты смогут просмотреть его несколько раз.

Информационный веб-сайт для врачей: в интранете Penn Medicine будет создан информационный веб-сайт для врачей; он будет доступен по нажатию врача и после получения результатов. Веб-сайт будет содержать информацию о генетике и генетическом тестировании, подробную информацию о заказе генетического тестирования через EHR (с подсказками), направлении в генетические клиники Penn Medicine и о том, как результаты генетического тестирования повлияют на медицинское лечение пациента для каждого диагноза.

Цель 2: Провести кластерное рандомизированное клиническое исследование гибридного типа 3 для оценки влияния подталкиваний клиницистов поведенческой экономической теории и подталкиваний пациентов, предоставляемых в рамках EHR, на уровень генетического тестирования врачами-специалистами, не являющимися генетиками, в различных системах здравоохранения, сравнив их. к общим сообщениям и без значения по умолчанию. Общий дизайн. Исследователи проверят оптимизированные стратегии внедрения в рандомизированном контролируемом исследовании внедрения факториального гибридного кластера типа 3 с шестью группами, проверяя эффективность подталкивания к врачам (направление против заказа), подталкивания к пациентам или подталкивания к тому и другому для увеличения генетического тестирования среди пациентов, для которых тестирование повлияет на медицинское управление по сравнению с обычным предупреждением о передовой практике / отсутствием подталкивания пациента или врача. Исследователи включают две формы подталкивания врачей – направление и приказ – для рассмотрения и проверки эффектов местной адаптации к этой стратегии внедрения, что может быть важным фактором, влияющим на эффективность стратегий внедрения. Первичные и вторичные результаты внедрения, а также контекстуальные факторы, влияющие на эффективность внедрения и перепись врачей. В нашем исследовании применяется призма справедливости в отношении здоровья, как это делается в наших текущих исследованиях. С этой целью наши предварительные данные были сосредоточены на выявлении заболеваний, при которых генетическое тестирование может повлиять на результаты и при которых существуют различия в тестировании между расами. Во-вторых, при разработке и проведении наших подталкиваний следователи учли важные различия в состоянии здоровья. В частности, исследователи изучили уровень доступа к нашему порталу для пациентов и обнаружили, что уровень доступа для групп расовых меньшинств ниже, включая доставку пациентов с помощью текстовых сообщений. В-третьих, аналитический план включает оценку влияния наших подталкиваний на группы акций. Все материалы для пациентов будут доступны на испанском языке.

Участники и рандомизация. Клиницисты в каждом центре будут рандомизированы в шесть групп с использованием блоков с переменной перестановкой. Исследователи сформируют кластеры врачей и рандомизируют кластеры, используя необработанные данные от администраторов клиники, чтобы выявить сети взаимосвязанных коллег. Отказ от информированного согласия позволит собирать данные общей переписи населения для характеристики выборки врачей, данные ЭМК для характеристики выборки пациентов и собирать данные для оценки в качестве модераторов исследования. Наша выборка врачей, составленная из практикующих врачей во всех учреждениях, будет 1) в настоящее время работать в отделении Penn Medicine; 2) иметь право выписывать рецепты в Пенсильвании (т. е. врач или APP); и 3) оказали помощь как минимум пяти пациентам в течение 30 дней до набора.

Эпический реестр по конкретному диагнозу: на основе алгоритмов электронного фенотипа, разработанных в цели 1, подходящие пациенты будут отфильтрованы в эпические реестры по конкретному диагнозу. Этот шаг необходим для выявления пациентов, подходящих для наблюдения в исследовании. После идентификации и внесения в этот реестр, а также когда эти пациенты приходят на прием к врачу из нашей выборки, они вводятся в систему исследования в одной из рандомизированных групп. Реестр управляет последующими подталкиваниями, например. для направления в клинику, выбора генетического теста и информации для врачей.

Подталкивание врачей: исследователи будут использовать функцию оповещения о передовой практике (BPA) в EHR в качестве канала для принятия решений о генетическом тестировании вместе с врачами. Развертывание Epic BPA можно изменить с учетом включения подталкиваний. Если пациенту назначен прием к врачу, рандомизированному в одну из наших исследовательских групп и соответствующему критериям участия пациента (регистру), при последующем посещении этого врача клиницист BPA уволит. BPA может быть запущен с помощью более чем 50 возможных действий в таблице, таких как ввод диагноза или проблемы пациента, открытие или ввод заказов. Разрешение BPA потребуется до закрытия графика. Подталкивание врача будет иметь две формы, учитывающие необходимость оценки местной адаптации стратегии внедрения: направление или приказ. В любом случае, ссылка или заказ по умолчанию; врач должен переключиться на «не заказывать» или «не открывать (набор заказов)», и в этом случае требуется объяснение. До начала исследования клиницисты получают стандартизированную информацию об исследовании на ежемесячных собраниях группы по лечению заболеваний, проводимых исследователями MPI. Эти занятия дают основную информацию об исследовании, не раскрывая гипотез.

Подталкивание к направлению к клиницисту: в случае принятия подталкивания к направлению к клиницисту автоматически размещается заказ на генетическую консультацию с использованием соответствующей генетической программы на основе эпического реестра конкретного диагноза: медицинского/ракового, сердечного или нейрогенетического. Заказ поступит в пул планирования для каждой программы, который свяжется с пациентом для записи на прием (теплая рука). Пациентов с фео/пгл, наблюдаемых в медицинских или онкологических генетиках, будут наблюдать на месте, поскольку во всех больницах есть поставщики услуг по генетике рака. Что касается пациентов, направленных в кардиологическое или нейрогенетическое отделение, с ними свяжутся и предложат личный визит в HUP или PAH или телемедицинский визит, в зависимости от предпочтений. Все эти процессы реализованы, поскольку врачи могут консультировать все генетические программы через EHR.

Подталкивание врача к заказу. Для подталкивания врача к заказу будет использоваться функция Epic SmartSet, поскольку она является распространенной и легко переносится. SmartSet будет включать 1) порядок генетического тестирования со стандартным набором генов, специфичных для диагностики, и выбранной испытательной лабораторией (BPA и полученные в результате Smart Sets будут зависеть от страховки пациента, поэтому, если пациент поголовно направляется в определенную коммерческую испытательную лабораторию или, если доступно спонсируемое тестирование, оно будет передано в эту лабораторию); 2) стандартный заказ на отправку набора для генетического тестирования (слюна или буккальный мазок) на дом пациента; 3) умная фраза для заполнения заметки врача; и 4) возможность отправить клиническое письмо в тестирующую компанию. Как только заказ будет размещен через SmartSet, появится связанный второй BPA, который будет содержать одностраничную электронную форму подтверждения генетического тестирования для подписи пациента (в каждом экзаменационном кабинете есть панель для подписи для электронной подписи), которую врач сможет просмотреть. с пациентом. Одностраничная электронная форма подтверждения, разработанная на английском и испанском языках, будет содержать как минимум информацию о возможности получения различных типов результатов генетического тестирования (положительные, отрицательные, варианты неопределенного значения), последствиях для членов семьи, а также страхования здоровья и жизни. , включая Закон о запрете дискриминации в области генетической информации. Без электронной подписи заказ не будет выполнен. Сводка после визита (AVS), которую каждый пациент получает в конце визита, будет автоматически заполнена подписанной электронной формой подтверждения и ссылкой на образовательный веб-сайт пациента.

Подталкивание пациентов: Подталкивание пациента будет направлено на то, чтобы «подтолкнуть» пациента к обсуждению потенциальных преимуществ генетического тестирования со своим врачом перед следующим приемом. Напоминание пациенту будет доставлено посредством текстового сообщения непосредственно на его мобильный телефон, поскольку, по оценкам, 25% пациентов не используют портал для пациентов в качестве канала для передачи медицинской информации. Напоминание пациенту будет сделано в течение 72 часов до его визита к врачу и будет включать в себя нормализующие формулировки о потенциальной пользе генетического тестирования для их состояния и четкое одобрительное послание: напоминание пациенту будет содержать ссылку на информационное видео, обсуждавшееся выше.

Общий подталкивание клинициста: чтобы стандартизировать опыт всех врачей, рандомизированных в эту группу (и пациентов, которых они принимают), мы будем использовать общий клиницистский BPA. В содержании BPA будет указано, что их пациент может быть кандидатом на генетическое тестирование, и будет указана ссылка на веб-сайт врача (Цель 1). Никакая архитектура выбора не будет встроена для облегчения заказа или направления генетического тестирования; подталкивание пациента не предусмотрено.

Поддержка врачей при возврате результатов генетического тестирования: во всех группах исследования отдельные результаты генетических тестов будут возвращены в ЭМК с сопроводительным PDF-файлом с полными результатами. Вместе с результатами будет статическая опция с гиперссылкой на информационный сайт врача (рис. 6), и когда они откроют результаты, они получат BPA с опциями: 1) заказать консультацию генетика, которая автоматически перейдет на клиника, соответствующая заболеванию; или 2) электронная консультация по генетике, что означает, что они могут отправить вопрос в генетику (опять же с сортировкой на основе типа заболевания [Epic реестр]) без формального направления.

Страховое покрытие генетического тестирования. Ключевым моментом, вызывающим беспокойство как у врачей, так и у пациентов, является страховое покрытие генетического тестирования. Клиницисты не будут заниматься страховым покрытием напрямую. Информация о страховке пациента передается через HL7 вместе с заказом на тестирование в коммерческую лабораторию, которая сотрудничает со страховой компанией. В рамках Smartset врачи также будут иметь возможность направлять свои клинические письма непосредственно в тестирующую компанию для поддержки страховых претензий - опция, уже встроенная в PennChart Genomics Initiative. Поскольку компании, занимающиеся тестированием, напрямую занимаются страхованием, исследователи могут только отслеживать, было ли завершено тестирование (а не страховое покрытие как таковое) для условий, включенных в это исследование, которые оценивались напрямую. По каждому из состояний выполнено более 95% заказанных генных тестов. Менее 5% пациентов имеют расходы, превышающие 100 долларов США. Эта информация будет интегрирована в образовательные материалы, предоставляемые подталкиваниями.

Тестирование и проверка подталкиваний EHR. Для запуска подталкиваний следователи будут использовать двухэтапный подход, основанный на прошлых и текущих исследованиях. На первом этапе оповещение сработает незаметно в фоновом режиме, не подсказывая ни пациентам, ни врачам, после чего следует оценка результатов для проверки точности. Алгоритм будет дорабатываться до достижения идеальной точности. На втором этапе в течение нескольких недель в прямом эфире будут проводиться подталкивания врачей среди нескольких врачей. Затем следователи сравнит пациентов, по которым следовало стрелять, с теми, по которым это было сделано, а также приемлемость предупреждения для медицинского персонала. Доставка подталкивания будет контролироваться во всех группах на протяжении всего испытания.