Вскрытие и компьютерная томография с подсчетом фотонов для оценки тромбозов, связанных с центральными венозными катетерами (PHOTO CAT)

Вскрытие и компьютерная томография с подсчетом фотонов для оценки тромбозов, связанных с центральными венозными катетерами (ФОТО CAT)

Цель и конкретная задача Целью текущего проекта (PHOTO CAT) является оценка распространенности субклинических тромбозов, связанных с центральными венозными катетерами (ЦВК), с использованием новой компьютерной томографии (КТ) с подсчетом фотонов высокого разрешения и оценка эффективности КТ с подсчетом фотонов по сравнению с клиническим аутопсией.

Научные вопросы

1. Может ли КТ с подсчетом фотонов диагностировать субклинические тромбозы, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, обнаруженные на более позднем аутопсии?
2. Насколько распространены тромбозы, связанные с ЦВК, при аутопсии умерших людей с существующим ЦВК?
3. Как эффективность DT по подсчету фотонов соотносится с клиническим вскрытием?
4. Насколько распространены тромбозы, связанные с ЦВК, в когорте, у которой по различным причинам проводится подсчет фотонов и имеется ЦВК?
5. Можно ли улучшить визуализацию путем внесения изменений в протокол DT?
6. Может ли ультразвуковое исследование живых пациентов диагностировать субклинический тромбоз, связанный с сердечно-сосудистыми заболеваниями, обнаруженный с помощью КТ с подсчетом фотонов?

Введение ЦВК играют важную роль в современном здравоохранении и имеют широкий спектр применений. Они обеспечивают прямой доступ к центральному кровотоку и используются, среди прочего, для введения лекарств, питания и контроля кровообращения. К сожалению, они связаны с множеством осложнений, включая тромбоз. Исследования сообщают о частоте тромбозов у ​​живых пациентов от 5 до 30% [1-3]. Когда ЦВК вводится в кровеносный сосуд, запускается ряд физиологических защитных систем. Активируются воспаление и свертывание крови, что приводит к образованию фибриновой оболочки вокруг катетера [4-7]. Затем это может перерасти в катетер-связанный тромбоз, который, в свою очередь, может иметь серьезные последствия для пациента, такие как тромбоэмболия легочной артерии или инфекция [8,9].

DT с подсчетом фотонов — это новое поколение DT. Что отличает его от традиционного, так это то, что излучение через тело обнаруживается с помощью детектора нового типа, измеряющего каждый рентгеновский луч, что обеспечивает значительно большую точность и разрешение для заданной дозы облучения по сравнению с традиционной КТ [10]. Это особенно ценно при визуализационной диагностике, основанной на детальной морфологии, например, при КТ легких с высоким разрешением. Чтобы полностью реализовать свой потенциал при минимально возможной дозе облучения и контрастном объеме при сохранении разрешения изображения, необходимо оптимизировать разработку протоколов для DT подсчета фотонов.

Аутопсийных исследований тромбоза и сосудистых изменений, связанных с ЦВК, немного. В серии случаев с 1994 года изменения в сосудистой стенке исследовались макроскопически, а биопленки оценивались с помощью электронной микроскопии. Наличие фибрина на поверхности всех ЦВК (n = 72), а также пристеночного тромбоза отмечено в 38% случаев [9]. В другом исследовании вскрытия Forauer et al. продемонстрировали тяжелые сосудистые изменения, связанные с ЦВК, которые включали повреждение интимы с инфильтрацией сред воспалительными клетками и различной степенью прикрепления тромба [11]. Вичманн и др. опубликованные данные показывают, что макроскопический катетер-ассоциированный тромбоз встречается в 38% случаев при 61 вскрытии человека [12]. В недавно опубликованном исследовании аутопсии мы показали, что в 12 из 12 случаев при аутопсии имелся пристеночный тромбоз, связанный с ЦВК, причем большинство из них располагалось в дистальной части ЦВК [13].

Существует также ряд клинических исследований, в которых с помощью ультразвука изучалась распространенность тромбозов, связанных с ЦВК. В хорошо спланированном проспективном исследовании у 16,9% пациентов отделения интенсивной терапии наблюдался субклинический тромбоз, связанный с сердечно-сосудистыми заболеваниями [1]. Проблема ультразвукового метода состоит в том, что дистальную часть ЦВК трудно визуализировать с помощью УЗИ, а это означает, что существует риск недооценки частоты тромбозов.

Материал и метод. В попытке выяснить, насколько распространены субклинические тромбозы, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, мы предлагаем текущий проект, состоящий из двух подисследований, оба из которых включают КТ с подсчетом фотонов.

В подисследовании 1 КТ с подсчетом фотонов используется для обследования умерших пациентов интенсивной терапии, направленных на вскрытие по клиническим показаниям, с ЦВК in-situ. DT сосредоточен на венах с ЦВК, но мы также планируем провести полное обследование тела. Результаты обоих обследований будут сопоставлены с результатами клинического вскрытия, проведенного после обследований. Первая часть PHOTO CAT включает вопросы 1–3.

В подисследование 2 мы планируем набрать живых пациентов с ЦВК, которых направляют на КТ без контрастирования. После получения согласия исследование проводится с помощью КТ с подсчетом фотонов в два этапа. Сначала проводится обследование, на которое направлен пациент. На втором этапе с исследовательской целью проводится прицельное обследование вены с ЦВК с как можно меньшим внутривенным контрастированием и облучением. В течение 12 часов до или после КТ планируем провести УЗИ вены, где расположен ЦВК. Цель — оценить эффективность ультразвукового исследования при выявлении тромбоза, связанного с ЦВК, по сравнению с КТ с подсчетом фотонов. Подисследование 2 PHOTO CAT включает вопросы 4–6.

Анализ данных и статистики Никто ранее не использовал КТ с подсчетом фотонов для выявления тромбозов, связанных с КВК. Поэтому мы планируем текущее исследование, которое носит поисковый характер и результаты которого могут стать основой для расчета размера выборки в будущих исследованиях.

Значение. У пациентов с ХВК очень часто встречается субклинический тромбоз, связанный с ХВК. Похоже, что они вызывают на удивление мало клинических проблем. Однако следует отметить, что некоторые из реальных симптомов, которые может вызвать тромбоз ЦВК, могут остаться незамеченными или ошибочно интерпретироваться как симптомы заболевания, вызвавшего у пациента необходимость проведения ЦВК. Важно знать истинную частоту субклинических тромбозов, связанных с ЦВК, чтобы оценить соотношение риска и пользы центрального венозного доступа по сравнению с альтернативами (периферический венозный доступ, срединная линия, PICCLINE, порт-а-катетизация), а также при разработке новые менее тромбогенные материалы ЦВК.

Дополнительные исследования создадут условия для совершенствования протоколов КТ с подсчетом фотонов и, таким образом, позволят минимизировать дозу облучения и объем контраста, сохраняя при этом качество изображения. Это часть клинической реализации нового метода КТ.

Рекомендации

1. Ву С, Чжан М, Гу В и др. Ежедневная ультразвуковая оценка тромбоза, связанного с центральным венозным катетером, у пациентов в критическом состоянии: проспективное многоцентровое исследование. Мед. интенсивной терапии. 2023 год; 49(4):401-10.
2. Остлунд А., Фларинг Ю., Норберг А. и др. Частота и факторы риска венозного тромбоза у детей с чрескожными нетуннельными центральными венозными катетерами. Бр Дж. Анест. 2019 год; 123(3):316-24.
3. Ли А.Ю., Кампхуизен П.В. Эпидемиология и профилактика катетер-ассоциированных тромбозов у ​​онкологических больных. J Тромб Гемост. 2012 г.; 10(8):1491-9.
4. Эванс Н.С., Рэтчфорд Э.В. Катетер-ассоциированный венозный тромбоз. Васк Мед. 2018 год; 23(4):411-3.
5. Ван Л., Цзя Л., Цзян А. Патология катетер-ассоциированных осложнений: что нам нужно знать и что следует обнаружить. J Int Med Res. 2022 год; 50(10):3000605221127890.
6. Пинелли Ф., Балсорано П., Мура Б., Питтирути М. Пересмотр консенсуса GAVeCeLT по поводу тромбоза, связанного с катетером, 13 лет спустя. Джей Васк Доступ. 2021 год; 22(4):501-8.
7. Сян Д.З., Вербекен Е.К., Ван Ломмель А.Т., Стас М., Де Вевер И. Состав и формирование рукава, охватывающего центральный венозный катетер. Дж Васк Сург. 1998 год; 28(2):260-71.
8. Пассаро Дж., Питтирути М., Ла Грека А. Фибробластический рукав, забытое осложнение устройств венозного доступа: обзор повествования. Джей Васк Доступ. 2021 год; 22(5):801-13.
9. Раад, И.И., Луна М., Халил С.А., Костертон Дж.В., Лам С., Боди Г.П. Взаимосвязь тромботических и инфекционных осложнений центральных венозных катетеров. ДЖАМА. 1994 год; 271(13):1014-6.
10. Донуру А., Араки Т., Дако Ф. и др. КТ с детектором подсчета фотонов позволяет значительно снизить дозу облучения при сохранении качества изображения и шума на неконтрастной КТ грудной клетки. Eur J Radiol Open. 2023 год; 11(100538.
11. Форауэр А.Р., Теохарис К. Гистологические изменения в стенке вен человека, прилегающих к постоянным центральным венозным катетерам. J Vasc Interv Radiol. 2003 г.; 14(9, Пет. 1):1163-8.
12. Вихманн Д., Хайнеманн А., Залер С. и др. Проспективное исследование осложнений, связанных с устройством, в отделении интенсивной терапии, выявленных при виртуальном вскрытии. Бр Дж. Анест. 2018 год; 120(6):1229-36.
13. Рокхолт М.М., Надди Л., Бадри А.М., Энглунд Э., Кандер Т. Макро- и микроскопические изменения в венах при кратковременных центральных венозных катетерах: обсервационное исследование на аутопсии. БМК Анестезиол. 2024 год; 24(1):
14. Эйкок Р.Д., Вестафер Л.М., Боксен Дж.Л., Майлеси Н., Шенфельд Э.М., Баннуру Р.Р. Острое повреждение почек после компьютерной томографии: метаанализ. Энн Эмерг Мед. 2018 год; 71(1):44-53. е4.