Tomografia computadorizada de autópsia e contagem de fótons para avaliação de tromboses relacionadas a cateteres venosos centrais (PHOTO CAT)

Tomografia computadorizada de autópsia e contagem de fótons para avaliação de tromboses relacionadas a cateteres venosos centrais (FOTO CAT)

Finalidade e objetivo específico O objetivo do presente projeto (PHOTO CAT) é avaliar a prevalência de tromboses subclínicas relacionadas a cateteres venosos centrais (CVCs) usando uma nova tomografia computadorizada (TC) com contagem de fótons de alta resolução e avaliar o desempenho da TC com contagem de fótons em comparação com a autópsia clínica.

Questões científicas

1. A TC com contagem de fótons pode diagnosticar tromboses subclínicas relacionadas à CVK detectadas em autópsia posterior?
2. Quão comuns são as tromboses relacionadas ao CVC em autópsias de pessoas falecidas com CVC existente?
3. Como o desempenho do DT de contagem de fótons se compara ao da autópsia clínica?
4. Quão comuns são as tromboses relacionadas ao CVC em uma coorte que faz DT por contagem de fótons por vários motivos e tem um CVC?
5. A imagem pode ser melhorada com ajustes no protocolo DT?
6. Uma ultrassonografia em pacientes vivos pode diagnosticar trombose subclínica relacionada a CVK detectada por TC com contagem de fótons?

Antecedentes Os CVCs são essenciais nos cuidados de saúde modernos e têm uma ampla gama de aplicações. Permitem o acesso direto à corrente sanguínea central e são utilizados, entre outras coisas, para administrar medicamentos, nutrição e monitorar a circulação sanguínea. Infelizmente, estão associados a uma variedade de complicações, incluindo trombose. Estudos relatam incidências de trombose entre 5 e 30% em pacientes vivos [1-3]. Quando o CVC é introduzido no vaso sanguíneo, vários sistemas de defesa fisiológicos são iniciados. A inflamação e a coagulação são ativadas, levando à formação de uma meia de fibrina ao redor do cateter [4-7]. Isto pode então evoluir para uma trombose relacionada ao cateter, que por sua vez pode ter consequências graves para o paciente, como embolia pulmonar ou infecção [8,9].

DT de contagem de fótons é a nova geração de DT. O que o distingue do tradicional é que a radiação através do corpo é detectada com um novo tipo de detector que mede cada raio X, o que proporciona precisão e resolução significativamente maiores para uma determinada dose de radiação em comparação com a TC tradicional [10]. Isto é particularmente valioso em diagnósticos de imagem que dependem de morfologia detalhada, como tomografia computadorizada de alta resolução dos pulmões. A fim de atingir todo o seu potencial com a menor dose de radiação e volume de contraste possível com resolução de imagem preservada, o projeto de protocolos para o DT de contagem de fótons precisa ser otimizado.

Estudos de autópsia sobre trombose e alterações vasculares relacionadas ao CVC são poucos. Em uma série de casos de 1994, as alterações na parede do vaso foram examinadas macroscopicamente e os biofilmes foram avaliados com microscopia eletrônica. A presença de meia de fibrina na superfície de todos os CVCs (n = 72) e trombose de parede foi relatada em 38% dos casos [9]. Em outro estudo de autópsia, Forauer et al. demonstraram alterações vasculares graves relacionadas ao CVC que incluíram danos na íntima com infiltração da mídia por células inflamatórias e graus variados de trombo aderente [11]. Wichmann et al. publicaram dados mostrando uma prevalência de 38% de trombose macroscópica relacionada a cateter em 61 autópsias humanas [12]. Em um estudo de autópsia publicado recentemente, mostramos que 12 de 12 casos apresentavam trombose mural relacionada ao CVC na autópsia, sendo a maioria localizada na parte distal do CVC [13].

Há também uma série de estudos clínicos que investigaram o quão comum é a trombose relacionada ao CVC usando ultrassom. Em um estudo prospectivo bem desenhado, 16,9% dos pacientes da UTI apresentaram trombose subclínica relacionada à CVK [1]. O problema do método ultrassonográfico é que a parte distal do CVC é difícil de visualizar na ultrassonografia, o que significa que a incidência de trombose corre o risco de ser subestimada.

Material e método Na tentativa de investigar o quão comum é a trombose subclínica relacionada à CVK, propomos um projeto atual que consiste em dois subestudos, ambos incluindo TC com contagem de fótons.

No subestudo 1, a TC com contagem de fótons é utilizada para examinar pacientes falecidos em terapia intensiva encaminhados para autópsia por indicação clínica, com CVC in situ. O DT é focado na veia com o CVC, mas também planejamos fazer um exame de corpo inteiro. Os resultados de ambos os exames serão comparados com a autópsia clínica realizada após os exames. Esta primeira parte do PHOTO CAT inclui as perguntas 1-3.

No subestudo 2, planejamos recrutar pacientes vivos com CVC que são encaminhados para tomografia computadorizada sem contraste. Após consentimento, o estudo é realizado com TC de contagem de fótons em duas fases. Primeiramente é realizado o exame para o qual o paciente foi encaminhado. Na segunda fase, é realizado um exame direcionado para fins de pesquisa na veia que contém o CVC, com o mínimo possível de contraste e radiação intravenosa. Dentro de 12 horas antes ou depois da tomografia computadorizada, planejamos realizar uma ultrassonografia da veia onde o CVC está localizado. O objetivo é avaliar o desempenho do exame ultrassonográfico na detecção de trombose relacionada à CVK, em comparação à TC com contagem de fótons. O subestudo 2 do PHOTO CAT inclui as questões 4 a 6.

Análise de dados e estatísticas Ninguém havia utilizado anteriormente a TC com contagem de fótons para detectar tromboses relacionadas à CVK. Portanto, estamos planejando o presente estudo, que é de natureza exploratória e cujos resultados têm potencial para servir de base para cálculo de tamanho amostral em estudos futuros.

Significado Em pacientes com CVK, a trombose subclínica relacionada à CVK é muito comum. Estes parecem causar surpreendentemente poucos problemas clínicos. No entanto, deve-se notar que vários dos sintomas reais que a trombose relacionada ao CVC pode causar podem passar despercebidos ou mal interpretados como sintomas da doença que levou o paciente a necessitar de um CVC. É importante conhecer a verdadeira incidência de trombose subclínica relacionada ao CVC para avaliar o risco-benefício do acesso venoso central em comparação com alternativas (acesso venoso periférico, linha média, PICCLINE, porth-a-cath) e no desenvolvimento de novos materiais de CVC menos trombogênicos.

Os subestudos fornecerão condições para refinar protocolos de TC com contagem de fótons e, assim, minimizar a dose de radiação e o volume de contraste, preservando a qualidade da imagem. Isto faz parte da implementação clínica desta nova técnica de TC.

Referências

1. Wu C, Zhang M, Gu W et al. Avaliação ultrassonográfica diária no local de atendimento da trombose relacionada ao cateter venoso central em pacientes gravemente enfermos: um estudo multicêntrico prospectivo. Medicina Intensiva. 2023; 49(4):401-10.
2. Ostlund A, Flaring U, Norberg A et al. Incidência e fatores de risco para trombose venosa em crianças com cateter venoso central percutâneo não tunelizado. Ir J Anaesth. 2019; 123(3):316-24.
3. Lee AY, Kamphuisen PW. Epidemiologia e prevenção de trombose relacionada a cateter em pacientes com câncer. J Tromb Haemost. 2012; 10(8):1491-9.
4. Evans NS, Ratchford EV. Trombose venosa relacionada ao cateter. Vasc Med. 2018; 23(4):411-3.
5. Wang L, Jia L, Jiang A. Patologia das complicações relacionadas ao cateter: o que precisamos saber e o que deve ser descoberto. J Int Med Res. 2022; 50(10):3000605221127890.
6. Pinelli F, Balsorano P, Mura B, Pittiruti M. Reconsiderando o Consenso GAVeCeLT sobre trombose relacionada a cateter, 13 anos depois. Acesso J Vasc. 2021; 22(4):501-8.
7. Xiang DZ, Verbeken EK, Van Lommel AT, Stas M, De Wever I. Composição e formação da manga que envolve um cateter venoso central. J Vasc Surg. 1998; 28(2):260-71.
8. Passaro G, Pittiruti M, La Greca A. A manga fibroblástica, a complicação negligenciada dos dispositivos de acesso venoso: uma revisão narrativa. Acesso J Vasc. 2021; 22(5):801-13.
9. Raad, II, Luna M, Khalil SA, Costerton JW, Lam C, Bodey GP. A relação entre as complicações trombóticas e infecciosas dos cateteres venosos centrais. JAMA. 1994; 271(13):1014-6.
10. Donuru A, Araki T, Dako F et al. A TC com detector de contagem de fótons permite uma redução significativa na dose de radiação, mantendo a qualidade da imagem e o ruído na TC de tórax sem contraste. Eur J Radiol Open. 2023; 11(100538.
11. Forauer AR, Theoharis C. Alterações histológicas na parede da veia humana adjacente a cateteres venosos centrais permanentes. J Vasc Interv Radiol. 2003; 14(9 Pt 1):1163-8.
12. Wichmann D, Heinemann A, Zahler S et al. Estudo prospectivo de complicações relacionadas a dispositivos em unidade de terapia intensiva detectadas por autópsia virtual. Ir J Anaesth. 2018; 120(6):1229-36.
13. Rockholt MM, Naddi L, Badri AM, Englund E, Kander T. Alterações macro e microscópicas nas veias com cateteres venosos centrais de curto prazo: um estudo de autópsia observacional. Anestesiol BMC. 2024; 24(1):
14. Aycock RD, Westafer LM, Boxen JL, Majlesi N, Schoenfeld EM, Bannuru RR. Lesão renal aguda após tomografia computadorizada: uma metanálise. Ann Emerg Med. 2018; 71(1):44-53. e4.