Обнаружение и прогнозирование клинически значимого пневмоторакса после трансторакальной биопсии легких под визуальным контролем

Трансторакальная биопсия легких под визуальным контролем (ТТЛБ) с помощью компьютерной томографии (КТ) или ультразвукового контроля является важным методом диагностики различных заболеваний легких. Одним из наиболее частых и клинически значимых осложнений ТТЛБ является ятрогенный пневмоторакс. По оценкам, частота ятрогенного пневмоторакса после ТТЛБ колеблется от 12 до 45%, и от 2 до 15% этих пациентов потребовалось введение дренажа в грудную клетку.

В большинстве случаев ятрогенный пневмоторакс после TTLB возникает сразу после процедуры, но отсроченный пневмоторакс, возникающий через несколько часов после биопсии, является признанным осложнением. Частота возникновения отсроченного пневмоторакса колеблется от 0,4 до 8,6%, и в большинстве случаев его можно обнаружить во время или в течение 4 часов после биопсии. Среди этих отсроченных пневмотораксов до 60% были клинически значимыми и требовали установки дренажа из грудной клетки.

Не существует качественных доказательств, информирующих врачей о наилучшем выборе времени проведения рентгенографии для выявления отсроченного пневмоторакса. Идеальное время для этой рентгенографии должно быть достаточно поздним, чтобы выявить наиболее отсроченный клинически значимый пневмоторакс и одновременно быстро обнаружить ухудшение состояния, вызванное пневмотораксом. Рекомендации Британского торакального общества рекомендуют проводить рентгенографию в вертикальном положении через 1 час после биопсии, что достаточно для выявления большинства случаев постбиопсийного пневмоторакса. В руководстве также упоминается, что пациентов следует предупреждать о отсроченном пневмотораксе, но не предписывается необходимость последующей рентгенографии. Ночное наблюдение с помощью рентгенографии на следующий день, т. е. через 16–20 часов после биопсии, является обычной местной практикой для выявления случаев отсроченного пневмоторакса. Эта практика, хотя и безопасна, не была тщательно изучена и предполагает более длительное пребывание в больнице всех пациентов, получающих TTLB. Вместо этого описывается TTLB как дневная процедура. Для обеспечения адекватного выявления увеличивающегося ятрогенного пневмоторакса использовалась серия рентгеновских снимков, но это было трудоемко.

Наша группа провела внутренний аудит, охватывающий данные больницы Принца Уэльского за 3 месяца, в которую вошли 109 пациентов, прошедших TTLB под визуальным контролем в период с ноября 2023 года по январь 2024 года. Частота пневмоторакса и клинически значимого пневмоторакса, потребовавшего установки дренажа из грудной клетки, составила 23 (21,1%) и 7 (6,4%), соответственно. Среди пациентов, которым был установлен дренаж грудной клетки, у 4 дренажи были установлены в течение 3 часов после биопсии. Остальным трем пациентам дренажи в грудную клетку были установлены через 16–19 часов после биопсии. Их первоначальная рентгенограмма через 1 час не выявила пневмоторакса, но промежуточная рентгенограмма между ними не проводилась. Отдельная группа из 11 пациентов с рентгенограммой длительностью от 3 до 6 часов и отсутствием клинически значимого пневмоторакса была благополучно выписана на следующий день. Эти предварительные данные позволяют предположить, что промежуточная рентгенография через 4 часа может позволить своевременно выявить клинически значимый пневмоторакс для раннего вмешательства, а отсутствие пневмоторакса через 4 часа может исключить возможность отсроченного пневмоторакса в более поздний момент времени. Это может способствовать ранней выписке как минимум у 80% пациентов.

Целью этого проспективного исследования является оценка диагностических возможностей 4-часовой рентгенографии после TTLB под визуальным контролем для прогнозирования клинически значимого пневмоторакса через 16–20 часов после биопсии. Мы предполагаем, что отсутствие пневмоторакса на рентгенограмме через 4 часа может точно предсказать отсутствие клинически значимого пневмоторакса через 16–20 часов. Поскольку лучший способ измерения размера ятрогенного пневмоторакса не определен, в исследовании будут оценены несколько прагматических методов с произвольными пороговыми значениями, включая бинарный исход пневмоторакса (наличие или отсутствие), расстояние от верхушки до купола (≤ 2 см или > 2 см), ширина пневмоторакса на внутригрудном уровне (< 1 см или > 1 см), метод Лайта (< 10 % или > 10 %) [11] и метод Коллинза (< 10 % или > 10 %) ) [12]. Данные, собранные в ходе этого исследования, предоставят доказательства безопасности и отбора пациентов для выписки в тот же день у пациентов, перенесших TTLB под визуальным контролем.