Комплексная оценка конечностей и артериальная реваскуляризация с реестрами оптимизации давления на ноги (CLEAR TOE)

Крицитальная конечность ишемия (CLTI) представляет собой наиболее продвинутую стадию периферических артериальных заболеваний (PAD), что приводит к высоким показателям смертности и потери конечности. Первичная эндоваскулярная стратегия в настоящее время предпочтительнее для большинства пациентов с CLTI, которые имеют окклюзионную болезнь большеберцовых артерий. Это особенно верно для пожилых людей, пациентов с диабетом и пациентов без подходящих венозных каналов для обхода. Пациенты с CLTI и инфра-политиальным окклюзионным заболеванием не всегда хорошо реагируют на предоставленное лечение, но основные причины, особенно у пациентов, показывающих хорошие начальные результаты после эндоваскулярной реваскуляризации, еще предстоит определить.

Литература решительно поддерживает использование стентов с лекарственными средствами (DES) в лечении инфрапоплитиальных артерий. DES связана со значительным улучшением проходимости, снижением частоты рестеноза и переосмысления, а также лучшей классификацией Резерфорда-Бекер и заживлением трофических расстройств. Тем не менее, вопреки первоначальным ожиданиям, Saval Исследование, данные которого были обнародованы в декабре 2023 года, сравнивая DES, посвященный инфра-политиальным артериям с чрескожной трансформационной ангиопластикой у пациентов с CLTI, не смогли удовлетворить ее первичную эффективность (повышенная первичная проходимость и снижение уровня нежелательных явлений) и целей безопасности в 12 месяцев, несмотря на предварительные данные, предполагающие, что прицеливаются на лечение. Возможным объяснением является значительная неоднородность практики, причем менее половины пациентов получают оптимальное лечение и интенсивное наблюдение, подчеркивая необходимость в комплексном обзоре стратегий лечения в этой сложной популяции пациентов.

Отсутствие установленного объективного протокола последующего наблюдения для этой группы пациентов подчеркивает необходимость инновационных подходов. В настоящее время не существует широко доступного консенсусного индикатора для оценки того, будет ли предоставленная реваскуляризация достаточной для предотвращения ампутации. Исследование Delta-Perf завершило свой набор персонала и, как ожидается, даст результаты по анализу перфузии стопы у пациентов с CLTI до и после реваскуляризации и ее прогностической ценности при выживаемости без ампутации. Однако, несмотря на высокие начальные технические показатели успеха для эндоваскулярных вмешательств, ранняя неудача этих минимально инвазивных процедур является обычной.

Современные рекомендации поддерживают мониторинг дуплексного сканирования и профилактическое переосмысление для бессимптомного стеноза трансплантата, чтобы способствовать долгосрочной проходимости, но стратегии мониторинга и переосмысления после эндоваскулярного управления были оставлены на усмотрение врача. Не существует текущих исследований, чтобы определить, фактически сохраняется первоначальное улучшение, наблюдаемое в ноге, и существует мало доказательств, подтверждающих показания для повторных вмешательств в CLTI. Только клиническое наблюдение может быть недостаточным для обнаружения рестеноза, так как пациенты могут оставаться бессимптомными, пока целевая артерия не станет окклюзирована, аналогично венозным трансплантатам в байпасах. Аналогичным образом, измерение лишь голеностопного ягодичного индекса (ABI) имеет ограниченную ценность, учитывая сложность определения уровня рестеноза, технические ограничения у пациентов с диабетом с кальцифицированными сосудами и изменчивость корреляции с тяжестью поражений.

Вполне вероятно, что существуют подгруппы пациентов, которые могут принести пользу большему количеству других, чем другие из раннего переосмысления. В этом контексте давление на пальцах ног предлагает измеримый, неинвазивный и клинически значимый параметр, который может быть последовательно оцениваться даже в сложных случаях, особенно у сильно кальцифицированных пациентов.