Omfattende lemevaluering og arteriell revaskularisering med trykktoptimaliseringsregister (CLEAR TOE)

Cricital Limb Theeating Ischemia (CLTI) representerer det mest avanserte stadiet av perifer arteriell sykdom (PAD), noe som fører til høy dødelighet og tap av lemmer. En primær endovaskulær strategi er nå foretrukket for de fleste pasienter med CLTI som har okklusiv sykdom i tibialarteriene. Dette gjelder spesielt eldre, diabetespasienter, og de uten passende venøse ledninger for bypass. Pasienter med CLTI og infra-popliteal okklusiv sykdom reagerer ikke alltid godt på den medfølgende behandlingen, men de underliggende årsakene, spesielt hos de som viser gode innledende resultater etter endovaskulær revaskularisering, gjenstår å bestemme.

Litteraturen støtter sterkt bruk av medikamenteluerende stenter (DES) i behandling av infrapopliteale arterier. DES er assosiert med betydelige forbedringer i patency, reduserte frekvenser av restenose og reintervensjon, og bedre Rutherford-Becker-klassifisering og helbredelse av trofiske lidelser. I motsetning til de første forventningene, Saval-studien, hvis data ble offentliggjort i desember 2023, sammenlignet imidlertid en DES dedikert med infra-popliteale arterier med perkutan transluminal angioplastikk hos pasienter med CLTI, mislyktes å oppfylle den primære effektiviteten (økt primær patency og redusert større bivirkninger) og sikkerhetsmål på 12 måneder, pris på 12 måneder. En mulig forklaring er den betydelige heterogeniteten i praksis, med mindre enn halvparten av pasientene som får optimal medisinsk behandling og intensiv oppfølging, og fremhever behovet for en omfattende gjennomgang av behandlingsstrategier i denne utfordrende pasientpopulasjonen.

Mangelen på en etablert objektiv oppfølgingsprotokoll for denne pasientgruppen understreker behovet for innovative tilnærminger. Foreløpig er det ingen allment tilgjengelig konsensusindikator for å estimere om revaskulariseringen som er gitt vil være tilstrekkelig til å forhindre amputasjon. Delta-PERF-studien har fullført rekrutteringen og forventes å gi resultater ved fotperfusjonsanalyse hos pasienter med CLTI før og etter revaskularisering og dens prediktive verdi ved amputasjonsfri overlevelse. Til tross for høye innledende tekniske suksessrater for endovaskulære intervensjoner, er imidlertid tidlig svikt i disse minimalt invasive prosedyrene vanlig.

Aktuelle anbefalinger støtter dupleksskanningsovervåking og profylaktisk reintervensjon for asymptomatisk graftstenose for å fremme langsiktig patency, men overvåking og reintervensjonsstrategier etter endovaskulær styring har blitt overlatt til utøverens skjønn. Det er ingen pågående studier for å avgjøre om den første forbedringen som er observert i foten faktisk opprettholdes, og det er lite bevis for å støtte indikasjoner for gjentatte inngrep i CLTI. Klinisk oppfølging alene kan være utilstrekkelig til å oppdage restenose, da pasienter kan forbli asymptomatiske inntil målarterien er okkludert, lik venøs transplantater i bypass. På samme måte har måling av ankel-brachialindeksen (ABI) alene begrenset verdi, gitt vanskeligheten med å bestemme nivået av restenose, tekniske begrensninger hos diabetespasienter med forkalkede kar og variabilitet i korrelasjon med alvorlighetsgraden av lesjoner.

Det er sannsynlig at det er undergrupper av pasienter som kan dra nytte av mer enn andre fra tidlig reintervensjon. Tåltrykk tilbyr i denne sammenheng en målbar, ikke-invasiv og klinisk relevant parameter som konsekvent kan evalueres selv i utfordrende tilfeller, spesielt hos sterkt forkalkede pasienter.