Komplexní hodnocení končetin a arteriální revaskularizace s registru optimalizace tlaku na špičce (CLEAR TOE)

Kricital Limb Theateting Ischemie (CLTI) představuje nejpokročilejší stadium periferního arteriálního onemocnění (PAD), což vede k vysoké úmrtnosti a ztrátě končetin. Primární endovaskulární strategie je nyní upřednostňována pro většinu pacientů s CLTI, kteří mají okluzivní onemocnění tibiálních tepen. To platí zejména pro seniory, diabetické pacienty a pacienty bez vhodných žilních potrubí pro obtok. Pacienti s CLTI a infrapopliteální okluzivní onemocnění ne vždy dobře reagují na poskytnuté léčby, ale základní důvody, zejména u pacientů, kteří vykazují dobré počáteční výsledky po endovaskulární revaskularizaci, musí být stanoveny.

Literatura silně podporuje použití stentů elutingových léčiv (DES) při léčbě infrapopliteálních tepen. DES jsou spojeny s významným zlepšením průchodnosti, sníženou mírou restenózy a reintervence a lepší klasifikací Rutherford-Becker a hojení trofických poruch. Na rozdíl od počátečních očekávání však savální pokus, jehož údaje byly zveřejněny v prosinci 2023, však porovnávala des, které se věnuje infrapliteálním tepnám s perkutánní překladatelskou angioplastikou u pacientů s CLTI, nesplňovala jeho primární účinnost (zvýšená primární míra hlavních nežádou) a bezpečnostní objektivy za 12 měsíců v rámci výhod při použití krátkodobých léčby. Možným vysvětlením je významná heterogenita praktik, přičemž méně než polovina pacientů dostává optimální lékařské ošetření a intenzivní sledování, což zdůrazňuje potřebu komplexního přezkumu léčebných strategií v této náročné populaci pacientů.

Nedostatek zavedeného protokolu objektivního sledování pro tuto skupinu pacientů podtrhuje potřebu inovativních přístupů. V současné době neexistuje žádný široce dostupný ukazatel konsensu pro odhad, zda poskytovaná revaskularizace bude dostatečná k zabránění amputaci. Studie Delta-Perf dokončila svůj nábor a očekává se, že u pacientů s CLTI před a po revaskularizaci a její prediktivní hodnotě při přežití bez amputace poskytne výsledky na analýze perfuze nohou. Přes vysokou počáteční míru technické úspěšnosti u endovaskulárních intervencí je však běžné včasné selhání těchto minimálně invazivních postupů.

Současná doporučení podporují monitorování duplexního skenování a profylaktickou reintervenci pro asymptomatickou stenózu štěpu na podporu dlouhodobé průchodnosti, ale monitorování a reintervenční strategie po endovaskulární řízení byly ponechány na uvážení praktiku. Neexistují žádné probíhající studie, které by určily, zda je počáteční zlepšení pozorované u nohy skutečně udržováno, a existuje jen málo důkazů, které podporují indikace opakovaných zásahů v CLTI. Samotné klinické sledování může být nedostatečné k detekci restenózy, protože pacienti mohou zůstat asymptomatičtí, dokud nebude uzavřena cílová tepna, podobná žilním štěpům v obchválech. Podobně má měření samotného indexu kotníku (ABI) omezenou hodnotu, vzhledem k obtížnosti při určování úrovně restenózy, technických omezeních u diabetických pacientů s kalcifikovanými cévami a variabilitu korelace se závažností lézí.

Je pravděpodobné, že existují podskupiny pacientů, kteří by z rané reintervence mohly těžit z více než ostatní. Tlak špičky v této souvislosti nabízí měřitelný, neinvazivní a klinicky relevantní parametr, který lze důsledně hodnotit i v náročných případech, zejména u silně kalcifikovaných pacientů.