Kompleksowa ocena kończyny i rewaskularyzacja tętnic z rejestrem optymalizacji ciśnienia palca (CLEAR TOE)

Niedokrwienie kończyn krycitalnych (CLTI) stanowi najbardziej zaawansowany stadium obwodowej choroby tętniczej (PAD), co prowadzi do wysokiego wskaźnika śmiertelności i utraty kończyny. Pierwotna strategia wewnątrznaczyniowa jest teraz preferowana dla większości pacjentów z CLTI, którzy mają chorobę okluzyjną tętnic piszczelowych. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku osób starszych, cukrzycowych i osób bez odpowiednich przewodów żylnych do obejścia. Pacjenci z CLTI i podsumową chorobą okluzyjną nie zawsze reagują dobrze na dostarczone leczenie, ale na przyczyny podstawowe, szczególnie u tych wykazujących dobre początkowe wyniki po rewaskularyzacji wewnątrznaczyniowej, do ustalenia.

Literatura silnie potwierdza stosowanie stentów uwalniających leki (DES) w leczeniu tętnic infrapoplistealnych. DES są związane ze znaczącą poprawą drożności, zmniejszonym wskaźnikiem ponownej interwencji i ponownej interwencji oraz lepszą klasyfikacją Rutherford-Becker i gojenia się zaburzeń troficznych. Jednak, w przeciwieństwie do wstępnych oczekiwań, badanie Saval, którego dane zostały upublicznione w grudniu 2023 r., Porównując DES dedykowane tętnicom w podczerwieni z przezskórną angioplastyką tłumaczową u pacjentów z CLTI, nie spełniło jego podstawowych skuteczności (zwiększona wskaźnik pierwotnych zdarzeń i zmniejszony wskaźnik zdarzeń niepożądanych) i bezpieczeństwem w 12 miesiącach, pomimo wstępnej danych sugestujących w celu leczenia skrótów. Możliwym wyjaśnieniem jest znaczna niejednorodność praktyk, przy czym mniej niż połowa pacjentów otrzymuje optymalne leczenie i intensywne obserwacje, podkreślając potrzebę kompleksowego przeglądu strategii leczenia w tej trudnej populacji pacjentów.

Brak ustalonego obiektywnego protokołu obserwacji tej grupy pacjentów podkreśla potrzebę innowacyjnych podejść. Obecnie nie ma powszechnie dostępnego wskaźnika konsensusu do oszacowania, czy dostarczona rewaskularyzacja będzie wystarczająca, aby zapobiec amputacji. Badanie Delta-Perf zakończyło rekrutację i oczekuje się, że przyniesie wyniki analizy perfuzji stóp u pacjentów z CLTI przed i po rewaskularyzacji oraz jej wartości predykcyjnej dla przeżycia bez amputacji. Jednak pomimo wysokich początkowych wskaźników sukcesu technicznego interwencji wewnątrznaczyniowych, wczesna niepowodzenie tych minimalnie inwazyjnych procedur jest powszechna.

Obecne zalecenia obsługują monitorowanie skanowania dupleksowego i reinterwencja profilaktyczna dla bezobjawowego zwężenia przeszczepu w celu promowania długoterminowej drożności, ale strategie monitorowania i reinwentowania po zarządzaniu wewnątrznaczyniowym zostały pozostawione według uznania lekarza. Nie ma trwających badań w celu ustalenia, czy początkowa poprawa zaobserwowana w stopie jest faktycznie utrzymywana, i niewiele jest dowodów na poparcie wskazań powtarzających się interwencji w CLTI. Sama kliniczna obserwacja może być niewystarczająca do wykrycia restenozy, ponieważ pacjenci mogą pozostać bezobjawowe, dopóki tętnicę docelową nie zostanie zamknięta, podobnie jak przeszczepy żylne w obejściach. Podobnie sam, pomiar wskaźnika kostki (ABI) ma ograniczoną wartość, biorąc pod uwagę trudność w określaniu poziomu restenozy, ograniczeń technicznych u pacjentów z cukrzycą z zwapnionymi naczyniami i zmienność korelacji z nasileniem zmian.

Jest prawdopodobne, że istnieją podgrupy pacjentów, którzy mogliby skorzystać więcej niż inne z wczesnej ponownej interwencji. W tym kontekście ciśnienie palców oferuje parametr mierzalny, nieinwazyjny i istotny klinicznie, który można konsekwentnie oceniać nawet w trudnych przypadkach, szczególnie u pacjentów zwapnionych.