Avaliação abrangente de membros e revascularização arterial com o registro de otimização de pressão dos dedos (CLEAR TOE)

A isquemia do membro cricital (CLTI) representa o estágio mais avançado da doença arterial periférica (PAD), levando a altas taxas de mortalidade e perda de membros. Uma estratégia endovascular primária agora é preferida para a maioria dos pacientes com CLTI que têm doença oclusiva das artérias tibiais. Isto é especialmente verdadeiro para pacientes idosos e diabéticos e aqueles sem condutos venosos adequados para desvio. Pacientes com CLTI e doença oclusiva infra-popal nem sempre respondem bem ao tratamento fornecido, mas as razões subjacentes, particularmente naqueles que mostram bons resultados iniciais após a revascularização endovascular, ainda precisam ser determinados.

A literatura apóia fortemente o uso de stents de alutação de drogas (DES) no tratamento de artérias infrapoplíteas. Os DES estão associados a melhorias significativas na perviedade, taxas reduzidas de reestenose e reintervenção e melhor classificação de Rutherford-Becker e cicatrização de distúrbios tróficos. However, contrary to initial expectations, the SAVAL trial, whose data were made public in December 2023, comparing a DES dedicated to infra-popliteal arteries with percutaneous transluminal angioplasty in patients with CLTI, failed to meet its primary efficacy (increased primary patency and reduced major adverse events rate) and safety objectives at 12 months, despite preliminary data suggesting an advantage in using DES for treating short lesions. Uma possível explicação é a heterogeneidade significativa das práticas, com menos da metade dos pacientes recebendo tratamento médico ideal e acompanhamento intensivo, destacando a necessidade de uma revisão abrangente das estratégias de tratamento nessa população de pacientes desafiadores.

A falta de um protocolo de acompanhamento objetivo estabelecido para esse grupo de pacientes ressalta a necessidade de abordagens inovadoras. Atualmente, não existe um indicador de consenso amplamente disponível para estimar se a revascularização fornecida será suficiente para evitar a amputação. O estudo Delta-PERF concluiu seu recrutamento e deve fornecer resultados na análise de perfusão dos pés em pacientes com CLTI antes e após a revascularização e seu valor preditivo na sobrevida livre de amputação. No entanto, apesar das altas taxas de sucesso técnicas iniciais para intervenções endovasculares, é comum a falha precoce desses procedimentos minimamente invasivos.

As recomendações atuais suportam o monitoramento da varredura duplex e a reintervenção profilática para a estenose assintomática do enxerto para promover a perviedade a longo prazo, mas as estratégias de monitoramento e reintervenção após o gerenciamento endovascular foram deixadas a critério do praticante. Não há estudos em andamento para determinar se a melhoria inicial observada no pé é realmente mantida e há poucas evidências para apoiar indicações para intervenções repetidas no CLTI. Somente o acompanhamento clínico pode ser insuficiente para detectar a reestenose, pois os pacientes podem permanecer assintomáticos até que a artéria alvo seja ocluída, semelhante aos enxertos venosos nos desvio. Da mesma forma, a medição do índice-bracelial do tornozelo (ABI) tem valor limitado, dada a dificuldade em determinar o nível de reestenose, limitações técnicas em pacientes diabéticos com vasos calcificados e variabilidade na correlação com a gravidade das lesões.

É provável que haja subgrupos de pacientes que possam se beneficiar mais do que outros da reintervenção precoce. A pressão dos pés, nesse contexto, oferece um parâmetro mensurável, não invasivo e clinicamente relevante que pode ser avaliado consistentemente, mesmo em casos desafiadores, particularmente em pacientes fortemente calcificados.