Valutazione completa degli arti e rivascolarizzazione arteriosa con registro di ottimizzazione della pressione dei piedi (CLEAR TOE)

L'ischemia della teatro degli arti cricitali (CLTI) rappresenta lo stadio più avanzato della malattia arteriosa periferica (PAD), portando ad alti tassi di mortalità e perdita degli arti. Una strategia endovascolare primaria è ora preferita per la maggior parte dei pazienti con CLTI che hanno una malattia occlusiva delle arterie tibiali. Ciò è particolarmente vero per gli anziani e diabetici e quelli senza condotti venosi adatti per il bypass. I pazienti con CLTI e la malattia occlusiva infra-poplitea non rispondono sempre bene al trattamento fornito, ma le ragioni sottostanti, in particolare in quelle che mostrano buoni risultati iniziali dopo la rivascolarizzazione endovascolare, rimangono da determinare.

La letteratura supporta fortemente l'uso di stent a rilascio di farmaci (DES) nel trattamento delle arterie infrapoplitee. I DES sono associati a significativi miglioramenti della pervietà, tassi ridotti di retenosi e reinserimento e una migliore classificazione e guarigione di Rutherford-Becker e guarigione dei disturbi trofici. Tuttavia, contrariamente alle aspettative iniziali, lo studio Saval, i cui dati sono stati resi pubblici nel dicembre 2023, confrontando un DES dedicato alle arterie infra-poplitee con angioplastica transluminale percutanea nei pazienti con CLTI, non ha raggiunto la sua efficacia primaria (aumento della via di gioia primaria (aumento della preparazione primaria (ridotto il tasso di eventi avversi dei principali) e gli obiettivi di sicurezza a 12 mesi, nonostante i dati preliminari che suggeriscono un vantaggio di DES. Una possibile spiegazione è la significativa eterogeneità delle pratiche, con meno della metà dei pazienti che hanno ricevuto un trattamento medico ottimali e un follow-up intensivo, evidenziando la necessità di una revisione completa delle strategie di trattamento in questa impegnativa popolazione di pazienti.

La mancanza di un protocollo di follow-up obiettivo consolidato per questo gruppo di pazienti sottolinea la necessità di approcci innovativi. Attualmente, non esiste un indicatore di consenso ampiamente disponibile per stimare se la rivascolarizzazione fornita sarà sufficiente per prevenire l'amputazione. Lo studio Delta-Perf ha completato il suo reclutamento e dovrebbe fornire risultati sull'analisi della perfusione a piedi in pazienti con CLTI prima e dopo la rivascolarizzazione e il suo valore predittivo sulla sopravvivenza libera da amputazione. Tuttavia, nonostante gli alti tassi di successo tecnico iniziali per gli interventi endovascolari, è comune l'incapacità precoce di queste procedure minimamente invasive.

Le attuali raccomandazioni supportano il monitoraggio della scansione duplex e la reintervento profilattica per la stenosi del innesto asintomatico per promuovere la pervietà a lungo termine, ma le strategie di monitoraggio e reintervento dopo la gestione endovascolare sono state lasciate a discrezione del professionista. Non ci sono studi in corso per determinare se il miglioramento iniziale osservato nel piede è effettivamente mantenuto e ci sono poche prove a supporto delle indicazioni per interventi ripetuti in CLTI. Il follow-up clinico da solo può essere insufficiente per rilevare la rinascita, poiché i pazienti possono rimanere asintomatici fino a quando l'arteria bersaglio non viene occlusta, simile agli innesti venosi nei bypass. Allo stesso modo, la misurazione dell'indice della caviglia-brachiale (ABI) ha un valore limitato, data la difficoltà nel determinare il livello di rinnovamento, i limiti tecnici nei pazienti diabetici con vasi calcificati e la variabilità in correlazione con la gravità delle lesioni.

È probabile che ci siano sottogruppi di pazienti che potrebbero beneficiare di più di altri dalla reintervento precoce. La pressione dei piedi, in questo contesto, offre un parametro misurabile, non invasivo e clinicamente rilevante che può essere valutato costantemente anche in casi difficili, in particolare in pazienti fortemente calcificati.