Omfattende evaluering af lem (CLEAR TOE)

Cricital Limb -teatening Ischæmi (CLTI) repræsenterer det mest avancerede trin af perifer arteriel sygdom (PAD), hvilket fører til høj dødelighed og tab af lem. En primær endovaskulær strategi foretrækkes nu for de fleste patienter med CLTI, der har okklusiv sygdom i tibialarterierne. Dette gælder især for ældre, diabetespatienter og dem uden passende venøse ledninger til bypass. Patienter med CLTI og infra-Popliteal okklusiv sygdom reagerer ikke altid godt på den medfølgende behandling, men de underliggende årsager, især hos dem, der viser gode indledende resultater efter endovaskulær revaskularisering, er stadig at bestemt.

Litteraturen understøtter kraftigt brugen af ​​medikamenteluerende stenter (DES) til behandling af infrapopliteale arterier. DES er forbundet med signifikante forbedringer i patency, reducerede hastigheder for restenose og genintervention og bedre Rutherford-Becker-klassificering og heling af trofiske lidelser. I modsætning til de første forventninger, den savale retssag, hvis data blev offentliggjort i december 2023, hvor man sammenlignede en DES-dedikeret til infra-Popliteal arterier med perkutan transluminal angioplastik hos patienter med CLTI, opfyldte ikke at opfylde dens primære effektivitet (øget primær patency og reducerede større bivirkninger) og sikkerhedsmål ved 12 måneder på trods af, at de gælder for en fordel ved at bruge desværre nedbrydninger og reducerede større bivirkninger. En mulig forklaring er den betydelige heterogenitet af praksis, hvor mindre end halvdelen af ​​patienterne får optimal medicinsk behandling og intensiv opfølgning, hvilket fremhæver behovet for en omfattende gennemgang af behandlingsstrategier i denne udfordrende patientpopulation.

Manglen på en etableret objektiv opfølgningsprotokol for denne patientgruppe understreger behovet for innovative tilgange. I øjeblikket er der ingen bredt tilgængelig konsensusindikator for at estimere, om den tildelte revaskularisering vil være tilstrækkelig til at forhindre amputation. Delta-PERF-undersøgelsen har afsluttet sin rekruttering og forventes at give resultater til fodperfusionsanalyse hos patienter med CLTI før og efter revaskularisering og dens forudsigelsesværdi på amputationsfri overlevelse. På trods af høje indledende tekniske succesrater for endovaskulære interventioner er den tidlige svigt i disse minimalt invasive procedurer almindelig.

Aktuelle anbefalinger understøtter duplex-scanningsovervågning og profylaktisk genintervention for asymptomatisk transplantatstenose for at fremme langvarig patency, men overvågnings- og geninterventionsstrategier efter endovaskulær styring er overladt til udøverens skøn. Der er ingen igangværende undersøgelser til at afgøre, om den oprindelige forbedring, der observeres i foden, faktisk opretholdes, og der er lidt bevis for at understøtte indikationer for gentagne interventioner i CLTI. Klinisk opfølgning alene kan være utilstrækkelig til at påvise restenose, da patienter kan forblive asymptomatiske, indtil målarterien er okkluderet, svarende til venøse transplantater i omgange. Ligeledes har måling af ankel-brachialindekset (ABI) alene begrænset værdi i betragtning af vanskeligheden med at bestemme niveauet for restenose, tekniske begrænsninger hos diabetespatienter med forkalkede kar og variation i korrelation med sværhedsgraden af ​​læsioner.

Det er sandsynligt, at der er undergrupper af patienter, der kunne drage fordel af mere end andre fra tidlig genintervention. Tåtryk i denne sammenhæng tilbyder en målbar, ikke-invasiv og klinisk relevant parameter, der konsekvent kan evalueres selv i udfordrende tilfælde, især hos stærkt forkalkede patienter.