Umfassende Gliedmaßenbewertung und arterielle Revaskularisierung mit Zehendruckoptimierungsregistrierung (CLEAR TOE)

Cricital Limb Theating Ischämie (CLTI) stellt das fortschrittlichste Stadium der peripheren Arterienerkrankung (PAD) dar, was zu hohen Sterblichkeitsraten und Gliedmaßenverlust führt. Eine primäre endovaskuläre Strategie wird jetzt für die meisten Patienten mit CLTI, die eine okklusive Erkrankung der Tibia -Arterien haben, bevorzugt. Dies gilt insbesondere für ältere Menschen, diabetische Patienten und Patienten ohne geeignete venöse Leitungen für den Bypass. Patienten mit CLTI- und Infra-Popliteal-okklusiven Erkrankungen reagieren nicht immer gut auf die bereitgestellte Behandlung, aber die zugrunde liegenden Gründe, insbesondere bei Patienten, die nach der endovaskulären Revaskularisierung gute Ergebnisse zeigen, müssen weiterhin bestimmt werden.

Die Literatur unterstützt den Einsatz von Arzneimittelstents (DES) bei der Behandlung von Infrapoplitealarterien stark. DES sind mit signifikanten Verbesserungen der Durchgängigkeit, reduzierten Raten von Restenose und Neuintervention sowie einer besseren Klassifizierung von Rutherford-Bögern und der Heilung trophischer Störungen verbunden. Im Gegensatz zu den ersten Erwartungen, deren Daten im Dezember 2023 veröffentlicht wurden, verglichen jedoch eine DES, die mit infra-poplitealen Arterien mit perkutaner transuminaler Angioplastie bei Patienten mit CLTI-CLTI gewidmet war, und erfüllten keine Erfüllung seiner primären Wirksamkeit (erhöhter primäres Gedächtnis und reduziertes Hauptverwaltungsrate). Eine mögliche Erklärung ist die erhebliche Heterogenität von Praktiken, wobei weniger als die Hälfte der Patienten eine optimale medizinische Behandlung und eine intensive Follow-up erhalten, was die Notwendigkeit einer umfassenden Überprüfung der Behandlungsstrategien in dieser anspruchsvollen Patientenpopulation hervorhebt.

Das Fehlen eines etablierten objektiven Follow-up-Protokolls für diese Patientengruppe unterstreicht die Notwendigkeit innovativer Ansätze. Derzeit gibt es keinen weit verbreiteten Konsensindikator, um zu schätzen, ob die vorgesehene Revaskularisierung ausreicht, um eine Amputation zu verhindern. Die Delta-Perf-Studie hat ihre Rekrutierung abgeschlossen und wird erwartet, dass sie bei Patienten mit CLTI vor und nach der Revaskularisation und dessen Vorhersagewert für das amputationsfreie Überleben Ergebnisse liefern. Trotz der hohen anfänglichen technischen Erfolgsraten für endovaskuläre Interventionen ist ein frühzeitiges Versagen dieser minimalinvasiven Verfahren häufig.

Aktuelle Empfehlungen unterstützen die Überwachung der Duplex-Scan und die prophylaktische Neuintervention für asymptomatische Transplantatstenose, um die Langzeitminderung zu fördern. Die Strategien für die Überwachung und Neuintervention nach endovaskulärem Management wurden jedoch dem Ermessen des Praktikers überlassen. Es gibt keine laufenden Studien, um festzustellen, ob die im Fuß beobachtete anfängliche Verbesserung tatsächlich aufrechterhalten wird, und es gibt kaum Anhaltspunkte, um Hinweise auf wiederholte Interventionen bei CLTI zu stützen. Die klinische Nachuntersuchung allein kann unzureichend sein, um Restenose nachzuweisen, da die Patienten asymptomatisch bleiben können, bis die Zielarterie verdeckt ist, ähnlich wie bei den Venentransplantaten bei Bypass. Ebenso hat die Messung des Knöchel-Brachial-Index (ABI) allein einen begrenzten Wert, angesichts der Schwierigkeit bei der Bestimmung des Restenosenniveaus, der technischen Einschränkungen bei diabetischen Patienten mit verkalkten Gefäßen und der Variabilität der Korrelation mit dem Schweregrad der Läsionen.

Es ist wahrscheinlich, dass es Untergruppen von Patienten gibt, die mehr als andere von der frühen Neuintervention profitieren könnten. Der Zehendruck bietet in diesem Zusammenhang einen messbaren, nicht-invasiven und klinisch relevanten Parameter, der auch in herausfordernden Fällen, insbesondere bei stark verkalkten Patienten, konsistent bewertet werden kann.