Evaluación integral de las extremidades y revascularización arterial con registro de optimización de presión de los pies (CLEAR TOE)

La isquemia de las extremidades cricíticas (CLTI) representa la etapa más avanzada de la enfermedad arterial periférica (PAD), lo que lleva a altas tasas de mortalidad y pérdida de extremidades. Ahora se prefiere una estrategia endovascular primaria para la mayoría de los pacientes con CLTI que tienen enfermedad oclusiva de las arterias tibiales. Esto es especialmente cierto para los pacientes ancianos y diabéticos, y aquellos sin conductos venosos adecuados para el bypass. Los pacientes con CLTI y la enfermedad oclusiva infra-poplítea no siempre responden bien al tratamiento proporcionado, pero las razones subyacentes, particularmente en aquellos que muestran buenos resultados iniciales después de la revascularización endovascular, quedan por determinar.

La literatura respalda fuertemente el uso de stents (DES) (DES) de fármacos en el tratamiento de las arterias infrapoplíticas. Los DES están asociados con mejoras significativas en la permeabilidad, tasas reducidas de reestenosis y reintervención, y una mejor clasificación de Rutherford-Becker y curación de trastornos tróficos. Sin embargo, al contrario de las expectativas iniciales, el ensayo Saval, cuyos datos se hicieron públicos en diciembre de 2023, comparando un DES dedicado a las arterias infra-poplíteas con la angioplastia transluminal percutánea en pacientes con CLTI no logró cumplir con su eficacia primaria (mayor potencia primaria y una tasa de eventos adversas reducidas) y objetivos de seguridad a los 12 meses, a pesar de que los datos de la ventaja de Usar la ventaja de un uso de la ventaja, por el uso de la ventaja de los datos primarios. Una posible explicación es la heterogeneidad significativa de las prácticas, con menos de la mitad de los pacientes que reciben un tratamiento médico óptimo y un seguimiento intensivo, lo que destaca la necesidad de una revisión exhaustiva de las estrategias de tratamiento en esta desafiante población de pacientes.

La falta de un protocolo de seguimiento objetivo establecido para este grupo de pacientes subraya la necesidad de enfoques innovadores. Actualmente, no existe un indicador de consenso ampliamente disponible para estimar si la revascularización proporcionada será suficiente para prevenir la amputación. El Estudio Delta-Perf ha completado su reclutamiento y se espera que proporcione resultados sobre el análisis de perfusión del pie en pacientes con CLTI antes y después de la revascularización y su valor predictivo sobre la supervivencia libre de amputación. Sin embargo, a pesar de las altas tasas de éxito técnico inicial para las intervenciones endovasculares, la falla temprana de estos procedimientos mínimamente invasivos es común.

Las recomendaciones actuales admiten el monitoreo de la exploración dúplex y la reintervención profiláctica para la estenosis del injerto asintomático para promover la permeabilidad a largo plazo, pero las estrategias de monitoreo y reintervención después del manejo endovascular se han dejado a discreción del profesional. No hay estudios continuos para determinar si la mejora inicial observada en el pie realmente se mantiene, y hay poca evidencia para respaldar las indicaciones de las intervenciones repetidas en CLTI. El seguimiento clínico solo puede ser insuficiente para detectar la reestenosis, ya que los pacientes pueden permanecer asintomáticos hasta que la arteria objetivo se oca, similar a los injertos venosos en las derivaciones. Del mismo modo, medir el índice de tobillo-bracial (ABI) solo tiene un valor limitado, dada la dificultad de determinar el nivel de reestenosis, las limitaciones técnicas en pacientes diabéticos con vasos calcificados y la variabilidad en la correlación con la gravedad de las lesiones.

Es probable que haya subgrupos de pacientes que puedan beneficiarse más que otros de la reintervención temprana. La presión del dedo del pie, en este contexto, ofrece un parámetro medible, no invasivo y clínicamente relevante que puede evaluarse consistentemente incluso en casos desafiantes, particularmente en pacientes muy calcificados.