Управление бруксизмом у пациентов с имплантационным съёмным протезом

Диагностика бруксизма во сне Электромиография (ЭМГ) является ценным инструментом для диагностики бруксизма во сне (БС), поскольку она регистрирует электрическую активность в жевательных мышцах (например, в жевательной и височной) во время сна, предоставляя объективные данные о частоте, продолжительности и интенсивности мышечных сокращений. В отличие от субъективных отчетов пациентов или клинических обследований, ЭМГ может выявлять эпизоды БС даже тогда, когда пациенты не осознают своего бруксизма, что происходит вплоть до 80% случаев. Хотя полисомнография (ПСГ) остается золотым стандартом для диагностики БС благодаря комплексному мониторингу мозговой активности, мышечных движений и других физиологических параметров, амбулаторная ЭМГ предлагает более практичную и доступную альтернативу для клинических условий. Несмотря на это, ЭМГ широко используется в исследованиях и клинической практике, особенно в сочетании с историей болезни и клиническим обследованием пациента, для достижения надежной диагностики БС. Оценки проводились для минимизации систематической ошибки измерений.

Протокол протезирования

Все участники получили вновь изготовленные ОП (overdentures - накладные протезы) для замены существующих протезов с поврежденными искусственными зубными рядами. Протезная реабилитация включала:

1. Установку нейлоновых колпачков средней ретенции в металлические корпуса для обеспечения стабильных параметров удержания
2. Восстановление противоположных частично беззубых дуг несъемными мостовидными протезами
3. Одномесячный адаптационный период, включающий необходимые окклюзионные коррекции и модификации протезов. Протоколы вмешательства На протяжении всего исследования для каждой экспериментальной группы были реализованы различные протоколы ношения: Группы I и II поддерживали непрерывное ношение ОП во время сна. Группа I получала инъекцию БТК-А; Группа II получала дополнительное вмешательство посредством традиционных стабилизирующих окклюзионных шин на верхней челюсти, а участники Группы III (Контрольной группы) получили указание снимать свои накладные протезы (ОП) в периоды ночного сна.

Протокол Группы I:

Введение Ботокса Ботулинический токсин типа А (БТК-А; Botox, Allergan, Inc., Ирвайн, Калифорния, США) вводился путем внутримышечной инъекции в жевательную и височную мышцы в ходе одного сеанса лечения. Жевательная мышца получила 30 единиц БТК-А, а височная мышца — 25 единиц. Все инъекции проводились под контролем электромиографии (ЭМГ).

Реконституция БТК-А Реконституция БТК-А и подготовка шприца проводились на бумажном полотенце с пластиковой подложкой. Лиофилизированный БТК-А реконституировали 0,9% раствором хлорида натрия (физиологический раствор) для достижения конечной концентрации 10 единиц/0,1 мл. Точный объем растворителя, указанный в инструкции к препарату, набирался в шприц для реконституции. Затем игла осторожно вводилась во флакон, который располагался под углом 45°. Физиологический раствор медленно вводили по стенкам флакона, чтобы предотвратить денатурацию БТК-А из-за образования пузырьков или интенсивного взбалтывания. Наличие вакуума внутри флакона подтверждало его стерильность. Вакуум сбрасывали, отсоединяя шприц от иглы и позволяя атмосферному воздуху войти во флакон. Реконституированный раствор визуально проверяли на прозрачность и отсутствие частиц; он должен был выглядеть как прозрачный, бесцветный или слегка желтоватый раствор. Затем раствор набирали в инъекционный шприц, располагая иглу в нижнем углу флакона для полного извлечения, после чего шприц отсоединяли от флакона.

Протокол инъекции БТК-А Реконституированный раствор БТК-А использовался сразу после приготовления. Пациенты сидели в удобном вертикальном положении без поддержки головы, обеспечивая параллельность франкфуртской горизонтальной плоскости полу. Перед или во время процедуры инъекции не применялась топическая, местная или общая анестезия. Место инъекции на коже пациента дезинфицировали с помощью повидон-йода USP 10% вес/объем.

Для локализации мышцы и введения препарата использовалась полая, тефлон-покрытая, монополярная, одноразовая гиподермическая игла-электрод 27-го калибра длиной 37 мм. Этот электрод подключался через специальный кабель к аудиоусиленному электромиографическому аппарату. Референтный электрод размещался по центру лба пациента, а проводимость усиливалась путем нанесения токопроводящей пасты после тщательной очистки кожи спиртом. Заземляющий электрод размещался на предплечье.

Для жевательной мышцы анатомические ориентиры определялись пальпацией при сжатии зубов. Точное размещение кончика иглы подтверждалось ощутимым «щелчком» при проникновении через фасциальную плоскость, а затем положительной ЭМГ-активностью при сжатии и отсутствием ЭМГ-активности в покое. ЭМГ-аппарат обеспечивал как слуховую, так и визуальную обратную связь о мышечной активности. Для височной мышцы гиподермическая игла-электрод вводилась в мышечные волокна кзади от лобного отростка скуловой кости, примерно на 1,5–2 см выше скуловой дуги.

После правильного позиционирования иглы проводилась аспирация, чтобы убедиться, что кончик иглы не находится внутри кровеносного сосуда. Затем, после инструктажа пациента расслабить мышцу, реконституированный БТК-А медленно и осторожно вводился. После инъекции пациентам рекомендовалось избегать интенсивной физической активности в течение 24 часов, не ложиться в течение четырех-пяти часов после лечения и не массировать обработанную область. Пациентам также предписывалось указывать инъекции БТК-А в своей медицинской истории. Процедура повторялась каждые 6 месяцев в течение одного года. Все процедуры на протяжении исследования выполнялись сертифицированным специалистом (SM).

Специфический протокол Группы II:

Стабилизирующая окклюзионная шина на верхнюю челюсть Для каждого участника Группы II была изготовлена полносъемная жесткая прозрачная акриловая шина для стабилизации мышц на верхнюю челюсть. Каждая шина проходила внутриротовую оценку для обеспечения оптимальной посадки, ретенции и стабильности на верхнем зубном ряду. Окклюзионные коррекции и доработки тщательно выполнялись непосредственно во рту пациента. После окклюзионной доработки шина тщательно сглаживалась и полировалась, чтобы предотвратить раздражение прилегающих мягких тканей. Каждому пациенту были предоставлены подробные инструкции по использованию и уходу за шиной. Соблюдение ночного ношения требовалось на протяжении всего 12-месячного периода исследования.

Протокол электромиографического анализа Мышечная активность пациентов оценивалась на исходном уровне (через месяц после установки новых накладных протезов), а также через 3, 6, 9 и 12 месяцев с использованием количественного анализа интерференционной картины (QIPA) при электромиографии. QIPA проводился посредством поверхностных ЭМГ-записей активности жевательной и височной мышц при максимальном произвольном сжатии зубов. Параметры записи были стандартизированы следующим образом: Скорость развертки: 100 мс/деление, Чувствительность: 1 мВ/деление, Полосовой фильтр: от 20 Гц до 10 кГц.

Анализ интерференционной картины оценивал три ключевых параметра:

1. Средняя амплитуда (мВ): Рассчитывалась как средняя разность потенциалов между последовательными поворотами
2. Количество поворотов: Количественно определялось как число изменений потенциала, превышающих 100 мкВ/мс, независимо от базовой линии
3. Процент активности: Представляющий плотность электромиографической активности в интерференционной картине. Для каждой группы мышц (жевательной и височной) было получено и проанализировано двадцать последовательных записей для обеспечения надежности данных.

Поверхностные электроды размещались на поверхностной части жевательной мышцы и передней части височной мышцы, и эти позиции переносились на прозрачный шаблон, который прокалывался в этих точках. Для очистки кожи на отмеченных позициях использовались спиртовые салфетки (70% изопропиловый спирт). Заземляющий электрод размещался на лбу. Токопроводящая паста для ЭЭГ наносилась на внутренние стороны электродов. Для фиксации референтных электродов на соответствующих позициях использовалась клейкая лента. Во время молчаливого чтения пациентами регистрировалась поверхностная ЭМГ-активность правой и левой височной и жевательной мышц.

Все ЭМГ-тесты выполнялись для всех пациентов одним и тем же оценщиком и в одинаковых условиях окружающей среды. Используемая техника и руководящие принципы были предварительно разъяснены пациенту.