Förkortad matstrupe och dess kirurgiska terapi (GERDSurgery)

INTRODUKTION Förekomsten, diagnosen och behandlingen av kort matstrupe är en av det förflutnas kontroverser inom matstrupskirurgi som nyligen har återuppstått. Denna enhet beskrevs i detalj av radiologer på 60-talet. Många kirurger bekräftade dess existens i operationssalen och beskrev de kliniska, anatomiska och kirurgiska mönstren tillsammans med metoderna för kirurgisk behandling av förkortad matstrupe efter progressiv fibros och tillbakadragning av matstrupsväggen till följd av svår långvarig gastro-esofageal refluxsjukdom (GERD) . Däremot förnekade andra kirurger dess existens och hävdade att den gastro-esofageala förbindelsen kan reduceras in i buken utan spänningar hos praktiskt taget alla patienter och att matstrupen i själva verket inte är förkortad. I fallserien med öppen antirefluxkirurgi är andelen dedikerade procedurer som syftar till att behandla tillståndet av icke-reducerbar gastro-esofageal junction (GEJ) under diafragman mycket varierande.

I den nuvarande eran av minimalt invasiv antirefluxkirurgi verkar kort matstrupe återigen skapa kontroverser och öppen debatt. Många tusen laparoskopiska standard antirefluxoperationer har utförts i världen och många artiklar rapporterar tillfredsställande funktionella resultat på kort och medellång sikt i över 90 % av fallen, även om behovet av ett skräddarsytt tillvägagångssätt inte har framkommit i dessa erfarenheter. Men under de senaste två eller tre åren har många rapporter om diagnos och laparoskopisk behandling av förkortad matstrupe vid GERD-kirurgi publicerats.

Kontroversen bygger på fyra fakta.

1. Om indikationerna för kirurgisk behandling av GERD är begränsade till svår, långvarig hjärtinkontinens och till komplikationer förknippade med ett hiatusbråck, kommer antalet patienter med panmural esofagit och matstrupsförkortning att vara högre i procent än om indikationerna är öppna också. till refluxer som annars kan behandlas med intermittent medicinsk behandling med låga doser
2. De klinisk-instrumentella prediktorerna för esofagus elastisk eller fibrotisk förkortning är inte definierade och aktuella studier antar olika utvärderingskriterier
3. Uppfattningen om "överdriven spänning" av fundoplikationen vid operationsbordet är mycket subjektiv.
4. Under processen med progressiv förkortning av matstrupen kan den del av ögonbotten som attraheras ovanför diafragman se ut som en tratt som knappt kan skiljas från en förtjockad matstrupe. Därför kan magfundus felaktigt lindas runt magbråcket.

Preoperativ bedömning av längden på matstrupen för att avgöra vilken kirurgisk teknik som ska användas är kontroversiell. Yau och allt. visat att det finns ett samband mellan esofagusförkortning mätt med standardmanometri och postoperativt para-esofagusbråck, men denna ökade risk är liten. Prediktorer för behovet av matstrupsförlängningsprocedur är para-esofagusbråck, Barretts matstrupe och misslyckad antirefluxkirurgi. Ingen preoperativ bedömning kan dock ge information om graden av elasticitet eller fibros i matstrupen.

Genom laparoskopisk kirurgi, genom att kraniellt utvidga diafragmahiatus, kan pneumoperitoneum genom artefakt öka längden på den intraabdominala matstrupen, och omöjligheten att manuellt palpera och känna spänningen som appliceras på matstrupen för att föra GEJ under diafragman kan göra det svårt att känna igen ett tillstånd av förkortad matstrupe, mer så om kirurgens erfarenhet inte är tillräcklig.

På grundval av en radiologisk klassificering som använts sedan sextiotalet, senare validerad med en radiologisk-manometrisk studie, visades det att den progressiva oradmigrationen av GEJ är associerad med en ökande svårighetsgrad av hjärtinkontinens och gastro-esofageal reflux.

Nyligen genomförda studier har visat att den permanenta orad-förskjutningen av GEJ över eller ovanför diafragman inte är sällsynt hos patienter som drabbats av olika grader av GERD och att det finns hos 50 % av patienterna som genomgår antirefluxkirurgi för svår, inte annars hanterbar GERD. Upp till 25 % av patienterna kan kräva en procedur för förlängning av matstrupen för att placera fundoplikationen under diafragman utan spänning.

Den missade diagnosen kort matstrupe och den därav följande otillräckliga behandlingen är en av huvudorsakerna till misslyckande av antirefluxkirurgi.

Eftersom antalet antirefluxoperationer, huvudsakligen laparoskopiska, som utförs per år har ökat anmärkningsvärt, är frågan om den så kallade korta matstrupen idag en av huvudpunkterna i hanteringen av antirefluxkirurgi, som förtjänar omvärdering och definitivt klargörande.

Den dagliga kliniska praktiken av kirurger dedikerade till terapi av matstrupssjukdomar skulle kunna dra fördel av definitionen av frekvens, preoperativa prediktorer, intraoperativ hantering och postoperativa utfall av fall av förkortad matstrupe för att erbjuda patienten som drabbats av GERD, de element som är nödvändiga för en medvetet val av terapi, oavsett om det är medicinskt eller kirurgiskt och för att planera det bästa resultatet av det kirurgiska ingreppet.

STUDIENS MÅL Huvudmål

1. För att definiera procentandelen av fall bland de totala antirefluxprocedurer som utförts, där, efter standardisolering av ge junction och eventuell dissektion av mediastinal matstrupe, minst två centimeter av matstrupen inte kan ersättas utan någon applicerad spänning under spetsen av matstrupen diafragmauppehåll.

   Sekundära mål

2. Att definiera andelen kirurgiska ingrepp som syftar till att elektivt behandla ett tillstånd av icke-reducerbar, förkortad matstrupe, bland en multicentrisk formad fallserie av patienter som genomgått antirefluxkirurgi;
3. Att definiera preoperativa kliniska och instrumentella prediktorer för ett kirurgiskt ingrepp som syftar till att behandla förkortad matstrupe;
4. Att registrera det intraoperativa, postoperativa, 6-månaders- och 12-månadersresultatet av procedurer som antagits för kirurgisk behandling av GERD;