Zkrácený jícen a jeho chirurgická léčba (GERDSurgery)

ÚVOD Existence, diagnostika a léčba krátkého jícnu je jednou z kontroverzí minulosti v chirurgii jícnu, která se v poslední době znovu objevila. Tuto entitu podrobně popsali radiologové v 60. letech. Mnoho chirurgů potvrdilo jeho existenci na operačním sále a popsali klinické, anatomické a chirurgické vzorce spolu s modalitami chirurgické léčby zkráceného jícnu po progresivní fibróze a stažení stěny jícnu v důsledku těžké dlouhodobé gastroezofageální refluxní choroby (GERD) . Jiní chirurgové naopak její existenci popřeli s tvrzením, že gastroezofageální junkci lze redukovat do břicha bez napětí prakticky u všech pacientů a že jícen ve skutečnosti zkrácen není. V kazuistice otevřené antirefluxní chirurgie je procento specializovaných výkonů zaměřených na léčbu stavu neredukovatelnosti gastroezofageální junkce (GEJ) pod bránicí značně variabilní.

V současné době minimálně invazivní antirefluxní chirurgie se zdá, že krátký jícen opět vyvolává kontroverzi a otevřenou debatu. Ve světě bylo provedeno mnoho tisíc laparoskopických standardních antirefluxních operací a řada článků uvádí uspokojivé krátkodobé a střednědobé funkční výsledky ve více než 90 % případů, ačkoli v těchto zkušenostech se neobjevila potřeba přizpůsobeného přístupu. V posledních dvou až třech letech však bylo publikováno mnoho zpráv o diagnostice a laparoskopickém řešení zkráceného jícnu při operaci GERD.

Kontroverze je založena na čtyřech faktech.

1. Pokud se indikace chirurgické léčby GERD omezí na těžkou, dlouhodobou srdeční inkontinenci a na komplikace spojené s hiátovou hernií, pak bude počet pacientů s panmurální ezofagitidou a zkrácením jícnu procentuálně vyšší než v případě otevřených indikací. k refluxerům jinak léčitelným přerušovanou léčbou nízkými dávkami
2. Klinicko-instrumentální prediktory elastického nebo fibrotického zkrácení jícnu nejsou definovány a současné studie používají různá hodnotící kritéria
3. Vnímání „nadměrného napětí“ fundoplikace u operačního stolu je vysoce subjektivní.
4. Během procesu progresivního zkracování jícnu může část fundu přitahovaná nad bránicí nabývat vzhledu nálevky, kterou lze jen stěží odlišit od zesíleného jícnu. Proto může být žaludeční fundus chybně ovinut kolem herniovaného žaludku.

Předoperační posouzení délky jícnu za účelem rozhodnutí, kterou chirurgickou techniku ​​zvolit, je kontroverzní. Yau a další. prokázali, že existuje souvislost mezi zkrácením jícnu měřeným standardní manometrií a pooperační paraezofageální herniací, ale toto zvýšené riziko je malé. Prediktory nutnosti prodlužování jícnu jsou paraezofageální kýla, Barrettův jícen a neúspěšná antirefluxní operace. Žádné předoperační posouzení však nemůže poskytnout informace o stupni elasticity nebo fibróze jícnu.

Prostřednictvím laparoskopické operace, kraniálním roztažením bráničního hiátu může pneumoperitoneum artefaktem prodloužit nitrobřišní jícen a nemožnost ručně nahmatat a cítit napětí aplikované na jícen, aby se GEJ dostal pod bránici, může ztížit rozpoznat stav zkráceného jícnu, tím spíše, pokud zkušenosti chirurga nejsou dostatečné.

Na základě radiologické klasifikace používané od 60. let, později ověřené radiologicko-manometrickou studií, bylo prokázáno, že progresivní oradická migrace GEJ je spojena se zvyšující se závažností srdeční inkontinence a gastroezofageálního refluxu.

Nedávné studie ukázaly, že trvalý oradální posun GEJ přes bránici nebo nad ní není vzácný u pacientů postižených různými stupni GERD a že je přítomen u 50 % pacientů podstupujících antirefluxní operaci pro těžkou, jinak nezvládnutelnou GERD. Až 25 % pacientů může vyžadovat proceduru prodloužení jícnu, aby se fundoplikace umístila pod bránici bez napětí.

Chybějící diagnóza krátkého jícnu a následná nedostatečnost léčby je jednou z hlavních příčin neúspěchu antirefluxní operace.

Vzhledem k tomu, že počet antirefluxních operací, především laparoskopických, provedených za rok pozoruhodně vzrostl, je dnes problematika tzv. krátkého jícnu jedním z hlavních bodů v managementu antirefluxní chirurgie, který si zaslouží přehodnocení a definitivní objasnění.

Každodenní klinická praxe chirurgů věnujících se terapii onemocnění jícnu by mohla využít definice frekvence, předoperačních prediktorů, intraoperačního managementu a pooperačních výsledků případů zkráceného jícnu a nabídnout pacientovi postiženému GERD prvky nezbytné pro vědomý výběr terapie, ať už lékařské nebo chirurgické, a plánování nejlepšího výkonu chirurgického zákroku.

CÍLE STUDIE Hlavní cíl

1. Definovat procento případů z celkového počtu provedených antirefluxních výkonů, u kterých po standardní izolaci ge-junction a případné disekci mediastinálního jícnu nelze nahradit alespoň dva centimetry jícnu bez aplikovaného napětí pod vrcholem jícnu. brániční hiát.

   Sekundární cíle

2. Definovat procento chirurgických zákroků zaměřených na elektivní léčbu stavu neredukovatelného, ​​předraženého jícnu mezi multicentricky formovanou sérií případů pacientů podrobených antirefluxní operaci;
3. Definovat předoperační klinické a instrumentální prediktory pro chirurgický výkon zaměřený na léčbu zkráceného jícnu;
4. Zaznamenat peroperační, pooperační, 6měsíční a 12měsíční výsledek postupů přijatých pro chirurgickou léčbu GERD;