Forkortet spiserør og dens kirurgiske terapi (GERDSurgery)

INNLEDNING Eksistensen, diagnosen og behandlingen av kort spiserør er en av fortidens kontroverser innen spiserørskirurgi som nylig har dukket opp igjen. Denne enheten ble beskrevet i detalj av radiologer på 60-tallet. Mange kirurger bekreftet dens eksistens i operasjonssalen, og beskrev de kliniske, anatomiske og kirurgiske mønstrene sammen med modalitetene for kirurgisk behandling av forkortet spiserør etter progressiv fibrose og tilbaketrekking av spiserørsveggen som følge av alvorlig langvarig gastroøsofageal reflukssykdom (GERD) . Motsatt benektet andre kirurger dens eksistens og hevdet at gastroøsofageal-krysset kan reduseres inn i buken uten spenninger hos praktisk talt alle pasienter, og at spiserøret faktisk ikke er forkortet. I tilfelleserien med åpen antireflukskirurgi er prosentandelen av dedikerte prosedyrer som tar sikte på å behandle tilstanden med ikke-reduserbarhet av gastro-øsofageal-junction (GEJ) under diafragma svært varierende.

I den nåværende epoken med minimalt invasiv antireflukskirurgi, ser det ut til at kort spiserør igjen forårsaker kontrovers og åpen debatt. Mange tusen laparoskopiske standard antirefluksoperasjoner er utført i verden, og en rekke artikler rapporterer om tilfredsstillende funksjonelle resultater på kort og mellomlang sikt i over 90 % av tilfellene, selv om det i disse erfaringene ikke har dukket opp behovet for en skreddersydd tilnærming. I løpet av de siste to eller tre årene har det imidlertid blitt publisert mange rapporter om diagnose og laparoskopisk behandling av forkortet spiserør ved GERD-kirurgi.

Kontroversen er basert på fire fakta.

1. Hvis indikasjonene for kirurgisk behandling av GERD er begrenset til alvorlig, langvarig hjerteinkontinens og til komplikasjoner forbundet med et hiatusbrokk, vil antallet pasienter med panmural øsofagitt og spiserørsforkortelse være høyere i prosent enn hvis indikasjonene er åpne også til reflukser som ellers kan behandles med intermitterende lavdosemedisinsk behandling
2. De klinisk-instrumentelle prediktorene for esophageal elastisk eller fibrotisk forkorting er ikke definert, og nåværende studier tar i bruk forskjellige evalueringskriterier
3. Oppfatningen av "overdreven spenning" av fundoplikasjonen ved operasjonsbordet er høyst subjektiv.
4. Under prosessen med progressiv forkortning av spiserøret, kan delen av fundus som tiltrekkes over mellomgulvet se ut som en trakt som knapt kan skilles fra en fortykket spiserør. Derfor kan gastrisk fundus feilaktig vikles rundt herniated mage.

Preoperativ vurdering av lengden på spiserøret for å avgjøre hvilken kirurgisk teknikk som skal tas i bruk er kontroversiell. Yau et alle. viste at det er en sammenheng mellom spiserørsforkorting målt ved standard manometri og postoperativ paraøsofagusherniering, men denne økte risikoen er liten. Prediktorer for behovet for esophageal forlengelsesprosedyre er para-esophageal brokk, Barretts esophagus og mislykket antireflukskirurgi. Imidlertid kan ingen preoperativ vurdering gi informasjon om graden av elastisitet eller fibrose i spiserøret.

Gjennom laparoskopisk kirurgi kan pneumoperitoneum ved å utvide den diafragmatiske hiatus kranialt øke lengden på den intraabdominale spiserøret, og umuligheten av å manuelt palpere og føle spenningen som påføres spiserøret for å bringe GEJ under diafragmaen kan gjøre det vanskelig. å gjenkjenne en tilstand med forkortet spiserør, mer så hvis erfaringen til kirurgen ikke er tilstrekkelig.

På grunnlag av en radiologisk klassifisering brukt siden sekstitallet, senere validert med en radiologisk-manometrisk studie, ble det påvist at den progressive orad-migrasjonen av GEJ er assosiert med en økende alvorlighetsgrad av hjerteinkontinens og gastro-øsofageal refluks.

Nyere studier har vist at den permanente orad-forskyvningen av GEJ på tvers av eller over diafragma ikke er sjelden hos pasienter som er rammet av ulike grader av GERD, og ​​at den er tilstede hos 50 % av pasientene som gjennomgår antireflukskirurgi for alvorlig, ikke ellers håndterbar GERD. Opptil 25 % av pasientene kan kreve en prosedyre for forlengelse av spiserøret for å plassere fundoplikasjonen under diafragma uten spenning.

Den manglende diagnosen kort spiserør og den påfølgende utilstrekkelige behandlingen er en av hovedårsakene til svikt i antireflukskirurgi.

Ettersom antall antirefluksoperasjoner, hovedsakelig laparoskopiske, utført per år har økt bemerkelsesverdig, er problemet med den såkalte korte spiserøret i dag et av hovedpunktene i behandlingen av antireflukskirurgi, som fortjener ny vurdering og endelig avklaring.

Den daglige kliniske praksisen til kirurger dedikert til terapi av spiserørssykdommer kan dra nytte av definisjonen av frekvens, preoperative prediktorer, intraoperativ behandling og postoperative utfall av tilfeller av forkortet spiserør for å tilby pasienten rammet av GERD, elementene som er nødvendige for en bevisst valg av terapi, enten det er medisinsk eller kirurgisk, og for å planlegge den beste ytelsen til den kirurgiske prosedyren.

MÅL MED STUDIEN Hovedmål

1. For å definere prosentandelen av tilfeller blant totalen av utførte antirefluksprosedyrer, der, etter standard isolering av ge-overgangen og eventuell disseksjon av mediastinal esophagus, minst to centimeter av esophagus ikke kan erstattes uten påført spenning under toppen av øsofagus. diafragmatisk hiatus.

   Sekundære mål

2. For å definere prosentandelen av kirurgiske prosedyrer som tar sikte på å behandle elektivt en tilstand med ikke-reduserbar, forkortet spiserør, blant en multisentrisk dannet saksserie av pasienter som har gjennomgått antireflukskirurgi;
3. Å definere preoperative kliniske og instrumentelle prediktorer for en kirurgisk prosedyre rettet mot å behandle forkortet spiserør;
4. For å registrere det intraoperative, postoperative, 6-måneders- og 12-månedersresultatet av prosedyrer vedtatt for kirurgisk behandling av GERD;