A megrövidült nyelőcső és sebészi terápiája (GERDSurgery)

BEVEZETÉS A rövid nyelőcső létezése, diagnosztizálása és kezelése a múlt egyik vitája a nyelőcsősebészeten belül, amely a közelmúltban újra előtérbe került. Ezt az entitást a radiológusok részletesen leírták a 60-as években. Számos sebész megerősítette létezését a műtőben, leírva a klinikai, anatómiai és sebészeti mintákat, valamint a súlyos, hosszan tartó gastro-oesophagealis reflux betegség (GERD) következtében kialakuló progresszív fibrózist és a nyelőcsőfal visszahúzódását követő megrövidült nyelőcső műtéti kezelésének módjait. . Ezzel szemben más sebészek tagadták a létezését, azt állítva, hogy a gyomor-nyelőcső csomópont gyakorlatilag minden betegnél feszültség nélkül a hasba redukálható, és a nyelőcső valójában nem rövidül meg. A nyitott antireflux műtétek esetsorozataiban a rekeszizom alatti gastro-oesophagealis junction (GEJ) nem redukálhatóságának kezelésére irányuló dedikált beavatkozások százalékos aránya igen változó.

A minimálisan invazív antireflux sebészet jelenlegi korszakában úgy tűnik, hogy a rövid nyelőcső ismét vitákat és nyílt vitákat vált ki. Sok ezer laparoszkópos standard antireflux műtétet hajtottak végre a világon, és számos cikk számol be kielégítő rövid- és középtávú funkcionális eredményekről az esetek több mint 90%-ában, bár ezekben a tapasztalatokban nem merült fel a testreszabott megközelítés igénye. Az elmúlt két-három évben azonban számos jelentés látott napvilágot a GERD műtét során előforduló megrövidült nyelőcső diagnózisáról és laparoszkópos kezeléséről.

A vita négy tényen alapszik.

1. Ha a GERD sebészi kezelésének javallata a súlyos, hosszan tartó szívinkontinenciára és a hiatus herniával járó szövődményekre korlátozódik, akkor a panmurális nyelőcsőgyulladásban és a nyelőcső megrövidülésében szenvedő betegek száma százalékban magasabb lesz, mint ha az indikációk szintén nyitottak. az egyébként időszakos alacsony dózisú gyógyászati ​​terápiával kezelhető refluxos betegekre
2. A nyelőcső rugalmas vagy fibrotikus rövidülésének klinikai-instrumentális prediktorai nincsenek meghatározva, és a jelenlegi tanulmányok eltérő értékelési kritériumokat alkalmaznak
3. A műtőasztalnál a fundoplikáció "túlzott feszültségének" érzékelése erősen szubjektív.
4. A nyelőcső progresszív megrövidülése során a szemfenéknek a rekeszizom fölé vonzott része a megvastagodott nyelőcsőtől alig megkülönböztethető tölcsér megjelenését öltheti. Emiatt előfordulhat, hogy a gyomorfenék tévesen a sérv gyomra köré tekeredett.

A nyelőcső hosszának műtét előtti felmérése annak eldöntése érdekében, hogy melyik műtéti technikát alkalmazzuk, ellentmondásos. Yau és minden. kimutatták, hogy összefüggés van a standard manometriával mért nyelőcsőrövidülés és a posztoperatív para-nyelőcső-sérv között, de ez a megnövekedett kockázat kicsi. A nyelőcső meghosszabbításának szükségességét előrevetíti a para-nyelőcső-sérv, a Barrett-nyelőcső és a sikertelen antireflux műtét. A műtét előtti értékelés azonban nem adhat információt a nyelőcső rugalmasságának vagy fibrózisának mértékéről.

A laparoszkópos műtét révén a rekeszizom rekeszének koponya kitágításával a pneumoperitoneum műtermékként megnövelheti az intraabdominalis nyelőcső hosszát, és a nyelőcsőre gyakorolt ​​feszültség kézi tapintásának és érzékelésének lehetetlensége, hogy a GEJ a rekeszizom alá kerüljön. a nyelőcső megrövidült állapotának felismerésére, különösen akkor, ha a sebész tapasztalata nem megfelelő.

A hatvanas évek óta alkalmazott, később radiológiai-manometrikus vizsgálattal validált radiológiai osztályozás alapján kimutatták, hogy a GEJ progresszív oradi migrációja a szívinkontinencia és a gastro-oesophagealis reflux súlyosbodásával jár.

A közelmúltban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a GEJ állandó oradi elmozdulása a rekeszizom mentén vagy felett nem ritka a különböző fokú GERD-ben szenvedő betegeknél, és a súlyos, egyébként nem kezelhető GERD miatt antireflux műtéten átesett betegek 50%-ánál előfordul. A betegek akár 25%-ánál szükség lehet a nyelőcső meghosszabbítására annak érdekében, hogy a fundoplikáció a rekeszizom alá kerüljön feszültség nélkül.

Az antireflux műtét sikertelenségének egyik fő oka a rövid nyelőcső diagnosztizálásának elmaradása és az ebből következő kezelés elégtelensége.

Mivel az évente elvégzett, elsősorban laparoszkópos antireflux műtétek száma jelentősen megnőtt, az úgynevezett rövid nyelőcső kérdése ma az egyik fő pont az antireflux sebészet kezelésében, amely újraértékelést és végleges tisztázást érdemel.

A nyelőcsőbetegségek terápiájával foglalkozó sebészek napi klinikai gyakorlata kihasználhatná a megrövidült nyelőcső eseteinek gyakoriságának meghatározását, a preoperatív prediktorokat, az intraoperatív kezelést és a műtét utáni kimenetelét annak érdekében, hogy a GERD-ben érintett beteg számára a kezeléshez szükséges elemeket kínálhassa. a terápia tudatos megválasztása, legyen az orvosi vagy sebészeti, és megtervezzék a sebészeti beavatkozás legjobb teljesítményét.

A TANULMÁNY CÉLJA Fő cél

1. Meghatározni azon esetek százalékos arányát az elvégzett antireflux beavatkozások közül, amelyekben a ge junction standard izolálása és a mediastinalis nyelőcső esetleges disszekciója után a nyelőcső legalább két centimétere nem pótolható a nyelőcső csúcsa alatti feszültség nélkül. rekeszizom szünet.

   Másodlagos célok

2. Az antireflux műtéten átesett betegek multicentrikusan kialakított esetsorozatában meghatározni a nem redukálható, megrövidült nyelőcső állapot elektív kezelésére irányuló sebészeti beavatkozások százalékos arányát;
3. Meghatározni a preoperatív klinikai és műszeres prediktorokat a megrövidült nyelőcső kezelésére irányuló sebészeti beavatkozásokhoz;
4. A GERD sebészi kezelésére alkalmazott eljárások intraoperatív, posztoperatív, 6 és 12 hónapos kimenetelének rögzítése;