Vattennedsänkning och förändringar i fosterplacentalcirkulationen

Intrauterin tillväxthämning och havandeskapsförgiftning är viktiga orsaker till neonatal mortalitet, sjuklighet och senare neurologiska följdsjukdomar. Tillstånden är förknippade med ett ökat motstånd mot blodflödet i moderkakan, som kan detekteras genom en ökning av pulsatilitetsindex (PI) i navelartären (1).

När dopplerflödet bedöms i livmoderns artärer indikeras ökat motstånd i uteroplacentalkretsen både av en ökning av PI och av en förändring i flödeshastighetsvågformen, vilket kan ses som ett "notch" i tidig diastole.

Under den andra trimestern är invasionen av trofoblaster och ombyggnaden av livmoderns spiralartärer fullbordade. Ihållande bilaterala skåror efter den 24:e graviditetsveckan är associerad med en ökad risk för intrauterin tillväxthämning och havandeskapsförgiftning. Även om risken kvarstår försvinner nacken vanligtvis senare i graviditeten (2).

När den icke-gravida kroppen är nedsänkt i vatten omfördelas extracellulär vätska tillbaka till cirkulationen. Central blodvolym, hjärtminutvolym, njurperfusion och urinproduktion ökar och blodtrycket sjunker (3-7).

Samma förändringar sker hos de gravida kvinnorna. Den ökade diuresen är dock starkt korrelerad med graden av graviditetsödem, som minskar avsevärt (8), och mängden fostervatten ökar (9). Förändringarna sker alla inom minuter (8), men är övergående och återgår till förhållanden före nedsänkning inom 1-2 timmar efter att den gravida kvinnan har kommit upp ur vattnet.

Förändringarna i ovanstående parametrar är signifikanta men mindre uttalade hos gravida kvinnor med havandeskapsförgiftning än hos gravida kvinnor utan tillståndet (11). Inget av experimenten visade förändringar i fostrets hjärtfrekvens.

På grund av de fysiologiska förändringar som sker när gravida kvinnor sänks ned i vatten har flera författare spekulerat i om nedsänkning har en positiv effekt på livmoderplacentalkretsen (8,10,12).

Det finns inga publicerade data om dopplerflödesmätningar i navelartären och livmoderartärerna under vattensänkning.

Syftet med denna studie är att utvärdera effekten av nedsänkning på fosterplacentala och uteroplacentala kretslopp hos friska gravida kvinnor med hjälp av Dopplerflödesmätningar i navelartären och livmoderartärerna.

Material Från avdelningen för obstetrik och gynekologi, Hvidovre Universitetssjukhus, Danmark, rekryterar vi 25 friska kvinnor med en okomplicerad singelgraviditet. Gestationsåldern var mellan 26 och 38 veckor. Alla deltagare kommer att ha en normal första trimestern kombinerad screening och en normal andra trimester ultraljudsundersökning för fosteravvikelser. Inom de senaste 2 veckorna före deltagande kommer fostrets vikt att uppskattas, och endast kvinnor med foster med normalvikt (inom 95 percentilen) kommer att inkluderas.

Metoder Studien utförs på förlossningsavdelningen på Hvidovre Hospital, Danmark. Om fostervikten inte har uppskattats genom en ultraljudsundersökning inom de senaste 2 veckorna kommer fostervikten att uppskattas på studiedagen. För att utesluta en pågående infektion mäts temperaturen och urinen undersöks hos alla deltagare på studiedagen.

Samma erfarna sonograf utför alla undersökningar och samma Bruel & Kjaer ultraljudsskanner, lämplig för scanning under vatten, används av alla deltagare.

Varje deltagare har fem registreringar av blodtryck, puls, mättnad, djupaste vertikala fickan (DVP) av fostervatten och dopplerflöde i navelartären och livmoderartärerna. Alla inspelningar erhålls under samma studiepass. Doppler-ultraljudsmätningar av navel- och livmoderartärer erhålls genom pulserande våg ultraljud med en insonationsvinkel så nära 0 grader som möjligt. Dopplermätningarna på livmoderartärerna erhålls ungefär en centimeter från korsningen av iliacartärerna. Pulsatilitetsindexet (PI) beräknas automatiskt av maskinen med hjälp av formeln (systolisk hastighet-diastolisk hastighet)/medelhastighet. PI för livmoderartären beräknas som medelvärdet för PI för vänster och höger livmoderartär.

För nedsänkning används ett vanligt badkar. Badkaret är fyllt med termo-neutralt kranvatten (35,0 °C +/- 0,5 °C). Vattnets temperatur mäts var 10:e minut och hålls termoneutralt under nedsänkningsperioden.

Deltagarna placeras i ryggläge utanför badkaret och de första inspelningarna erhålls (T0). Därefter sänks deltagarna i vatten, placeras i ryggläge och mätningarna upprepas efter 5 min (T5) och 25 min (T25) i vatten. Alla mätningar upprepas med deltagaren i ryggläge utanför badkaret 15 min (T40) och 30 min (T55) efter nedsänkning.

Alla inspelningar av Dopplerflödeskurvor och mätningar av fostervatten (DVP) sparas på ett USB-minne. En erfaren specialist i fostermedicin, som inte är närvarande vid utredningen, validerar varje inspelning blint. Alla inspelningar som inte är kvalificerade för godkännande omdefinieras som ett saknat värde.

Statistisk analys Eftersom mätningarna före, under och efter nedsänkning görs på samma patient under samma studietillfälle och med samma ultraljudsapparat, fungerar varje deltagare som sin egen kontroll.

Data uttrycks som medel +/- standardfel för medelvärdet (SEM). Den första registreringen, T0, definierades som baslinje. Jämförelser mellan respektive inspelningar, T0-T55, görs med hjälp av ett tvåsidigt parat t-test på rådata. P-värden < 0,05 anses signifikanta. För beräkning används STATA 12.1 (13).