Vannnedsenkning og endringer i fosterplasentalsirkulasjonen

Intrauterin vekstretardasjon og svangerskapsforgiftning er hovedårsaker til neonatal dødelighet, sykelighet og senere nevrologiske følgetilstander. Tilstandene er assosiert med økt motstand mot blodstrøm i placenta, som kan påvises ved en økning i pulsatilitetsindeks (PI) i navlearterien (1).

Når dopplerstrøm vurderes i livmorarteriene, indikeres økt motstand i uteroplacentalkretsen både ved en økning i PI og ved en endring i strømningshastighetsbølgeformen, som kan sees på som et "hakk" i tidlig diastole.

I 2. trimester er invasjonen av trofoblaster og ombyggingen av livmorspiralarteriene fullført. Vedvaring av et bilateralt hakk utover 24. svangerskapsuke er assosiert med økt risiko for intrauterin vekstretardasjon og svangerskapsforgiftning. Selv om risikoen vedvarer, forsvinner hakket vanligvis senere i svangerskapet (2).

Når den ikke-gravide kroppen senkes i vann, omfordeles ekstracellulær væske tilbake til sirkulasjonen. Sentralt blodvolum, hjertevolum, nyreperfusjon og urinmengde øker og blodtrykket faller (3-7).

De samme endringene skjer hos de gravide. Den økte diuresen er imidlertid sterkt korrelert med graden av svangerskapsødemet, som avtar betydelig (8), og mengden fostervann øker (9). Endringene skjer alle innen minutter (8), men er forbigående og går tilbake til forholdene før nedsenking innen 1-2 timer etter at den gravide har kommet opp av vannet.

Endringene i parametrene ovenfor er signifikante, men mindre uttalte hos gravide kvinner med svangerskapsforgiftning enn hos gravide uten tilstanden (11). Ingen av forsøkene viste endringer i fosterets hjertefrekvens.

På grunn av de fysiologiske endringene som skjer når gravide senkes i vann, har flere forfattere spekulert i om nedsenking har en positiv effekt på uteroplacentalkretsen (8,10,12).

Det er ingen publiserte data om Doppler-strømningsmålinger i navlestrengsarterien og livmorarteriene under vannnedsenkning.

Målet med denne studien er å evaluere effekten av nedsenking på føtoplacentale og uteroplacentale kretsløp hos friske gravide kvinner, ved hjelp av Doppler-strømningsmålinger i navlearterie og livmorarterier.

Materialer Fra Obstetrisk og gynekologisk avdeling, Hvidovre Universitetssykehus, Danmark rekrutterer vi 25 friske kvinner med ukomplisert enslig graviditet. Svangerskapsalderen var mellom 26 og 38 uker. Alle deltakerne vil ha en normal første trimester kombinert screening og en normal andre trimester ultralydskanning for fosteravvik. I løpet av de siste 2 ukene før deltakelse vil fostervekt bli estimert, og kun kvinner med fostre med normal vekt (innenfor 95 persentilen) vil bli inkludert.

Metoder Studien utføres ved fødselsavdelingen ved Hvidovre Hospital, Danmark. Dersom fostervekten ikke er estimert ved ultralydundersøkelse i løpet av de siste 2 ukene, vil fostervekten estimeres på studiedagen. For å utelukke en pågående infeksjon, måles temperaturen og urinen undersøkes hos alle deltakerne på studiedagen.

Samme erfarne sonograf utfører alle undersøkelser, og samme Bruel & Kjaer ultralydskanner, egnet for skanning under vann, brukes i alle deltakere.

Hver deltaker har fem registreringer av blodtrykk, puls, metning, dypeste vertikale lomme (DVP) av fostervann og dopplerstrøm i navlearterie og livmorarterier. Alle opptak innhentes i løpet av samme studieøkt. Doppler-ultralydmålinger av navle- og livmorarterier oppnås ved pulsbølgeultralyd ved bruk av en insonasjonsvinkel så nær 0 grader som mulig. Doppler-målingene på livmorarteriene oppnås omtrent en centimeter fra krysset mellom iliaca-arteriene. Pulsatilitetsindeksen (PI) beregnes automatisk av maskinen ved hjelp av formelen (systolisk hastighet-diastolisk hastighet)/middelhastighet. PI av livmorarterien beregnes som gjennomsnittlig PI for venstre og høyre livmorarterie.

Til nedsenking brukes et vanlig badekar. Karet er fylt med termonøytralt springvann (35,0 °C +/- 0,5 °C). Temperaturen på vannet måles hvert 10. minutt, og holdes termonøytralt i nedsenkingsperioden.

Deltakerne legges i ryggleie utenfor badekaret og de første opptakene innhentes (T0). Deretter senkes deltakerne i vann, legges i liggende stilling, og målingene gjentas etter 5 min (T5) og 25 min (T25) i vann. Alle målinger gjentas med deltakeren i liggende stilling utenfor badekaret 15 min (T40) og 30 min (T55) etter nedsenking.

Alle opptak av Doppler-strømningskurver og målinger av fostervann (DVP) lagres på en USB-pinne. En erfaren spesialist i fostermedisin, som ikke er til stede ved undersøkelsen, validerer hvert opptak blindt. Ethvert opptak som ikke er kvalifisert for godkjenning, omdefineres som en manglende verdi.

Statistisk analyse Fordi målingene som er tatt før, under og etter nedsenking, gjøres på samme pasient under samme studieøkt, og med samme ultralydapparat, fungerer hver deltaker som sin egen kontroll.

Data er uttrykt som gjennomsnitt +/- standard feil av gjennomsnittet (SEM). Den første registreringen, T0, ble definert som baseline. Sammenligninger mellom de respektive opptakene, T0-T55, er gjort ved hjelp av en to-halet paret t-test på rådata. P-verdier < 0,05 anses som signifikante. For beregning benyttes STATA 12.1 (13).