Inverkan av cancerterapi på myokardfunktion hos patienter med matstrupscancer (Heartcheck)

Bakgrund:

Patienter med cancer i matstrupen och gastroesofageal junction (EGEJ) som behandlas med kemoradioterapi (chemoRT) har ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. Både kemoterapi och strålbehandling har rapporterats vara associerade med ökad kardiovaskulär sjuklighet. Ändå finns det en överlevnadsvinst på grund av multimodal behandling och ett noggrant patientval. Strålningsinducerad hjärtsjukdom (RIHD) kan innefatta perikardit, systolisk och diastolisk myokarddysfunktion, kranskärlssjukdom, hjärtklaffsjukdom och överledningsstörningar. Standardbehandling av lokalt avancerad EGEJ-cancer består idag av neoadjuvant kemoRT följt av operation eller enbart kemoRT. Äldre patienter med svaghet och redan existerande hjärt-kärlsjukdom erbjuds i allmänhet inte operation men kan vara kandidater för behandling med enbart chemoRT, fortfarande med kurativ avsikt. Den nuvarande förståelsen av RIHD hos EGEJ-patienter är dock begränsad eftersom data är sparsamma. I Sverige har en enda studie visat att chemoRT potentiellt kan inducera akut försämring av både systolisk och speciellt diastolisk vänsterkammarfunktion. Bristen på mer substantiell evidens lämnar utrymme för variation i klinisk praxis. Därför finns det ett behov av ytterligare studier för att ge mer insikter om risken för RIHD, särskilt om myokardfunktion under och efter kemoRT eftersom kronisk hjärtsvikt är en allvarlig komplikation förknippad med ökad sjuklighet och mortalitet. Protonbaserad strålterapi (RT) är ett nytt alternativ till standard fotonbaserad strålbehandling, som minskar stråldosen till hjärtat och efterföljande risker för kardiovaskulära komplikationer. Tillgängligheten av protonterapi är dock fortfarande relativt begränsad för den allmänna EGEJ-populationen, och indikationen för protonbaserad RT är ännu inte evidensbaserad. Det är avgörande att utvärdera risken för hjärtsvikt under och efter standardkemoRT och att identifiera potentiella högriskpatienter som kan ha nytta av protonterapi istället för den nuvarande standardterapin.

Hypotes:

Behandling med chemoRT kan inducera myokarddysfunktion, symtom på hjärtsvikt och nedsatt fysisk prestationsförmåga hos patienter med EGEJ-cancer.

Målet är:

• för att identifiera systolisk och diastolisk myokarddysfunktion i vila och under maximal träning med avancerad icke-invasiv avbildning (ekokardiografi) efter kemoRT.
• för att utvärdera om baslinje biomarkörer för hjärtmuskeln (Troponin T (TNT) och N-terminal pro b-typ natriuretisk peptid (NT-pro-BNP)) och riskfaktorer (diabetes, rökning, högt blodtryck, dyslipidemi) kan förutsäga utveckling av myokarddysfunktion.
• för att upptäcka om träningsekokardiografi jämfört med vilo-ekokardiografi kan identifiera ytterligare patienter med myokarddysfunktion efter kemoRT.
• att undersöka om utveckling av myokarddysfunktion hos EGEJ-patienter kommer att återspeglas i försämring av psykisk kapacitet utvärderad med hjärt-lungansträngningstest med bedömning av maximal syreförbrukning.
• för att utvärdera om klassificering av baslinjesymtom med klinisk skörhetspoäng och New York Heart Association (NYHA) och kan förutsäga utveckling av myokarddysfunktion.

Metod:

Design:

En prospektiv observationsstudie av patienter med EGEJ-cancer. Femtiosex patienter kommer att skrivas in under en period av 18 månader. För den enskilde patienten kommer hjärtkontrollutredningarna att utföras inom sex månader och uppföljningen i allmänhet är upp till 5 år.

Efter informerat samtycke på Onkologiska avdelningen kommer patienterna att undersökas med hjärtutredningar (EKG, Ekokardiografi vila/tränings- och CPX-test) på Kardiologiska avdelningen innan de påbörjar onkologisk behandling (baseline) efter 6 veckor och igen efter 6 månader.

Klinisk svaghet, riskfaktorer och hjärtsymtom kommer att utvärderas från strukturerad intervju vid uppföljningar. Utredarna kommer att använda validerade modeller för att gradera riskfaktorer, klinisk svaghet och andnöd (NYHA-klassificering). Patienterna kommer att fungera som egna kontroller som jämför baslinjefynden med fynden därefter.

Hjärtundersökningarna:

Elektrokardiogram (EKG): Görs för att detektera ST-segmentdepression, förhöjning eller negativa T-vågor, LV-belastning eller arytmier.

Blodprover (Hjärtbiomarkörer): TNT för att detektera myocytnekros och NT-pro-BNP för att upptäcka myokarddysfunktion och lipider som ska användas vid riskbedömning.

3D ekokardiografi i vila och under träning: Två- och tredimensionell dopplerekokardiografi används för att utvärdera vänster kammare (LV) systolisk och diastolisk funktion.

LV systolisk funktion utvärderas med 3D ekokardiografi uppskattad ejektionsfraktion (LVEF) och genom 2D global longitudinell töjning (GLS), som är en känslig markör för myokardfunktion bortom LVEF. Testet kommer att utföras i vila och vid toppträning med en semi-supin ergometercykel. Bestämning av LV kontraktil reservkapacitet utvärderas genom skillnaden i GLS och LVEF i vila och vid toppbelastning. Myokard systolisk reservkapacitet vid andra hjärtsjukdomar har visat sig vara en signifikant markör för funktionell kapacitet.

LV diastolisk funktion utvärderas av vänster förmaksvolym och pulsade och vävnads-Dopplerparametrar enligt gällande riktlinjer från European Society of Cardiology.

Kardiopulmonell träning (CPX) test:

Maximalt syreupptag (VO2 max) från ett hjärt-lungtest är guldstandard för att mäta den fysiska kapaciteten hos patienter och är känt för att lägga till prognostisk information hos patienter med hjärtsvikt oberoende av etiologi. Patienten kommer att placeras på en semi-supin specialdesignad cykel med samtidig bestämning av VO2 under ökande watt. Hemodynamiska parametrar som puls, blodtryck och EKG kommer att mätas kontinuerligt. Ekokardiografi kommer att utföras i vila och under maximal träning