单剂量 Choleragarde® 在 HIV 血清阳性成人中的安全性和免疫原性

霍乱在 2006 年重新成为一种全球性威胁，2006 年与上一年相比增加了 79%。 随着生活在不卫生条件下的流离失所人口数量的增加，霍乱的重新出现也有所增加。 大约 99% 的报告病例来自非洲，报告的大部分死亡病例也来自该地区。 全球病死率已增至 2.7%，但非洲某些地区报告的病死率高达 30% [WER 2007]。 人们认为这些数字被低估了，据估计每年有多达 120 000 人死于霍乱 [WER 2001]。 由于霍乱定义的不一致和监测的局限性，报告不足很常见，但一些国家由于担心国际制裁而没有报告。 2007 年，《国际卫生条例》生效，其中不应再对报告霍乱的国家实施贸易和经济制裁，而是鼓励公开报告，以遏制和预防霍乱流行病的蔓延 [WER 2007]。

提供安全的水和食物、建立适当的卫生设施以及实施个人和社区卫生构成了应对霍乱的主要公共卫生干预措施。 这些措施近期内无法在大多数霍乱流行地区全面实施。 一种安全、有效且负担得起的疫苗将成为预防和控制霍乱的有用工具。

在过去十年中，新一代霍乱口服疫苗的开发取得了相当大的进展。 这些已经在一些国家获得许可，现在正在考虑用于更广泛的公共卫生应用。 世界卫生组织最近建议在某些地方病和流行病情况下考虑使用新一代霍乱疫苗，但表示需要示范项目来提供有关使用这些疫苗的成本、可行性和影响的更多信息 [WHO 会议 2002]。

口服霍乱灭活疫苗 (Dukoral™) 早已在国际上上市，但其 2 剂接种计划、缓冲剂的使用和疫苗的成本长期以来阻碍了其在公共卫生环境中的使用。 一种活的口服疫苗 (Orochol™)，虽然获得了国际许可，但目前在市场上还没有。 该疫苗仅适用于 6 岁以上的儿童和成人。 尽管在北美志愿者的挑战研究中具有免疫原性和功效 [Tacket CO 1999]，但在印度尼西亚流行地区对该疫苗的现场试验中，在观察期间未检测到保护功效 [Richie EE 1994]。

需要一种改进的霍乱疫苗，它更耐热，可用于流行国家的年轻人群。 这种新一代活口服霍乱疫苗必须以单剂量方案给药，具有耐热性，提供高等级的长期保护，并且可以通过大规模免疫运动或扩大免疫计划提供给 2 岁以下的儿童。 在 IVI 的最贫困疾病计划 (DOMI) 中，Peru-15 (CholeraGarde®) 被确定为所有候选疫苗中最有希望的。 它是一种活的口服减毒霍乱疫苗，源自霍乱弧菌 O1 El Tor Inaba 菌株，于 1991 年在秘鲁首次分离出来 [Taylor DN 1994]。 这具有与当前大流行菌株具有相同生物型的优势。 Peru-15 已通过多种基因修饰和缺失减弱。 通过删除 ctx A 和 rtxA 基因，它已无法编码霍乱毒素亚基 A 和 RTX 毒素，使其无毒；通过 recA 基因的失活和 attRS1 序列的删除，它已无法整合外源 DNA，使其无法重组，并且由于没有潜在的炎症鞭毛，它已变得无法运动 [Taylor DN 1994，Kenner 1995]。 I 期和 II 期研究已在北美志愿者中进行，发现它是安全且具有免疫原性的 [Kenner 1995，Sack 1997]。 此外，从志愿者的粪便中分离出的疫苗株保留了其非运动特性。 在一项针对北美志愿者的挑战研究中，Peru-15 对中度和重度腹泻提供 100% 的保护，对任何腹泻提供 93% 的保护 [Cohen 2002]。

该疫苗在孟加拉国 Matlab 的霍乱流行区进行了 I 期和 II 期研究，分为三个年龄组：18 - 45 岁的成年人、2 - 5 岁的儿童和 9 - 23 个月的婴儿 [Qadri 2007]。 在这些研究中，该疫苗已被证明是安全的，并能在所有年龄组中引起杀弧菌反应。 20 名成人中只有 1 人和 140 名儿童疫苗接种者中有 8 人排出了疫苗毒株。 对分离出的菌株的分析表明，这些菌株在粪便中传代后的表型和基因型特性保持不变。

尽管这种疫苗可以单剂量给药，并且似乎对婴儿具有免疫原性，但该疫苗需要在 -20ºC 的严格冷藏条件下储存。 Peru-15 的制造商 Avant Immunotherapeutics Inc. 目前正在重新配制疫苗，以使其更耐热。 为了评估这种疫苗是否与以前的制剂一样安全和具有免疫原性，这种冻干制剂需要在流行社区进行临床测试。

国际疫苗研究所 (IVI) 通过霍乱疫苗倡议 (CHOVI) 与秘鲁 15 疫苗制造商 Avant Immunotherapeutics Inc. 谈判达成协议，允许在霍乱流行国家（包括印度）进行临床试验、孟加拉国和泰国。 通过获得 WHO 的全球使用建议，这最终将获得许可并促进该疫苗的国际使用。 这种单剂量疫苗可以很容易地在流行国家使用，并在可能爆发的时候部署。

由于霍乱往往发生在 HIV 血清阳性率也很高的地区，因此必须在 HIV 感染者中确定任何抗霍乱疫苗的安全性和免疫原性。 关于在 HIV 血清反应阳性个体中使用口服霍乱疫苗的数据有限。 莫桑比克贝拉的一项研究显示，该地区的 HIV 血清阳性率为 20-30%，口服灭活 rBS-WC 疫苗可能对霍乱有效 [12]。 然而，该研究并未确定有关 HIV 状态和疫苗安全性的具体数据。 CVD 103 HgR 减毒活疫苗被发现在马里的 HIV 血清阳性和 HIV 血清阴性个体中同样安全。 然而，该疫苗被发现会导致 HIV 血清反应阳性个体的免疫反应减弱 [Perry 1998]。

为了在霍乱爆发或 HIV 共存的霍乱流行环境中广泛使用 Peru-15 霍乱疫苗，必须首先在 HIV 血清阳性个体中确定其安全性和免疫原性。

为了获得在发展中国家使用的批准，单剂量的 CholeraGarde® 在给予 9 个月及以上的流行人群时必须提供三年的高水平保护功效。 然而，在进行III期疗效试验之前，需要进行一系列II期临床研究，以确认疫苗的安全性和免疫原性。 由于霍乱和 HIV 在世界某些地区共存，因此必须在 HIV 血清阳性个体中确定 Peru-15 疫苗的安全性和免疫原性。