重构疼痛：以家长为主导的干预，以改变儿童对疼痛的记忆

背景：

儿童的疼痛记忆是后续疼痛经历背后的强大机制。 疼痛在童年时代无处不在。 符合医疗条件的健康儿童在 5 岁时要经历多达 20 次痛苦的手术。 此外，每年有数百万儿童接受手术（例如扁桃体切除术），这通常与疼痛和痛苦有关。 来自医疗经历的痛苦和恐惧既不会持续很短，也不会是良性的。 处理不当的疼痛会导致消极的疼痛记忆、恐惧，对一些孩子来说，恐惧症会持续到成年。 我们已经证明，与最初的疼痛体验本身相比，儿童的疼痛记忆是后续疼痛的更重要预测因素。 事实上，儿童的疼痛记忆完全调节了最初和随后的实验室疼痛经历之间的关系。 我们最新的数据表明，儿童在手术后 2 个月的疼痛记忆预示着 4-6 个月后更高水平的术后疼痛。

儿童和父母因素预测儿童的疼痛记忆发展。 现有研究表明，许多因素与儿童负面偏见记忆的发展有关。 儿童睡眠和语言能力已被证明会影响压力和痛苦事件后的记忆发展。 更焦虑和经历更大痛苦的孩子更有可能形成负面偏见的痛苦记忆，这会导致在随后的痛苦经历中产生更大的恐惧和痛苦。 在手术前以更灾难性的方式思考儿童疼痛的父母和青少年往往会在几个月后形成更多负面偏见的疼痛记忆。 由于父母和孩子在痛苦事件后谈论痛苦的方式，父母和孩子的焦虑被认为会导致记忆偏差。 然而，基于亲子语言的互动对疼痛记忆的影响尚未得到证实。

父母对孩子痛苦记忆的影响在幼儿时期最大。 为了指导未来关于儿童疼痛记忆发展的研究，我在 PAIN11 杂志上发表了一个概念发展框架，概述了被认为影响儿童疼痛记忆发展的认知和社会因素。 特别重要的是幼儿期（4-7 岁），此时儿童最容易因暗示效应而产生记忆偏差。 也正是在这个时期，父母对塑造孩子的认知、情感和行为影响最大。 我们的模型假设社会语言背景（例如 亲子关于疼痛的叙述），其中疼痛记忆的发展在儿童早期最为重要，并为未来的疼痛经历奠定了基础。

亲子回忆会影响孩子的记忆力发展。 尽管在儿科疼痛领域的研究令人惊讶，但基于亲子语言的关于过去负面事件的互动在随后如何检索和重构这些事件的自传体记忆方面发挥了重要作用。 亲子叙事风格也会影响孩子的应对和心理功能。 如果年幼的孩子的父母喜欢扩展话题和详尽（例如，他们提出开放式问题以获取更丰富、更详细的过去描述）并且使用情感语言，那么他们的孩子在回忆过去时会更准确、更详细，这是自适应的。 同样，我们最近的数据提供了强有力的证据，表明父母使用特定的风格（即更详尽、更少的话题转换）和内容（更少关于疼痛、恐惧、医疗程序的内容；更多的解释）与孩子回忆最近的手术让孩子以后以更准确/更积极的方式记住疼痛。

记忆重构干预导致儿童以更准确/积极偏向的方式记住疼痛。 迄今为止，已经进行了三项记忆重构干预试验，所有这些试验都是由研究人员在 15 分钟内对接受针刺手术（疫苗注射、牙科麻醉剂注射、腰椎穿刺）的儿童进行的。 我们最近的系统回顾表明，这些干预措施可有效改变儿童对疼痛的记忆，使之更准确/更积极。 强调和复述疼痛记忆的积极方面也被证明可以增强儿童忘记其消极方面的能力。 然而，研究尚未针对儿童的疼痛实施以父母为主导的记忆重构干预措施；然而，我们认为父母可能是最强大和最容易获得的变革推动者。 事实上，我们最近的数据提供了强有力的证据，证明父母在与扁桃体切除术后的孩子回忆时使用的语言会影响孩子的疼痛记忆偏差。

我们实验室的最新数据提供了令人信服的证据，表明那些使用特定风格（例如，更详尽，更少话题转换）和内容（例如，更少关于疼痛、恐惧、医疗程序的内容；更多解释）与孩子回忆手术的父母让孩子以后以更准确和积极的方式记住手术后的疼痛。 父母回忆的方式和内容已有效地作为干预措施的目标，以改善儿童的记忆力发展，尽管尚未在疼痛的背景下进行。迄今为止，研究尚未检验父母实施的记忆重构技术是否可以改变儿童对术后疼痛的回忆. 因此，本研究的目的是进行一项试点研究，以检验在儿科手术后以父母为主导的简短记忆重构干预的初步有效性、可行性和可接受性，以培养更具适应性（即负面偏见更少）的疼痛记忆。 该干预将借鉴我们最近的数据和现存的记忆重构和基于叙述的干预技术，通过教导父母以更具适应性的方式与孩子回忆过去的手术，从而促进更准确/积极的疼痛记忆。 我们将通过扩展我们现有的儿童（4-7 岁）手术后疼痛记忆发展研究计划来实现我们的目标，并随机分配父母在手术后接受记忆重构干预或注意力控制，随后评估儿童对疼痛的记忆.

研究目的和假设：

目的 1.) 检验以父母为主导的记忆重构干预对儿童手术后疼痛记忆的初步疗效、可行性和可接受性。 假设 1.) 干预组的儿童将继续以更准确或正偏的方式回忆手术后疼痛，而对照组则以更负偏的方式记住疼痛。 父母将判断干预是否可行和可接受。

目标 2.) 检查基线个体儿童和父母特征对儿童疼痛记忆的影响。 假设 2.) 更焦虑、自我效能更低、睡眠质量更差的孩子，以及他们的父母更焦虑并且在手术前对孩子疼痛的灾难化程度更高的孩子随后会以更消极的方式记住疼痛。

这项研究将是第一个开发和试点测试一项简短的、由父母主导的干预措施，旨在改变儿童手术后回忆疼痛的方式，从而将记忆重构技术扩展到手术后疼痛的背景下。 鉴于疼痛记忆在塑造未来疼痛体验中的不可或缺的作用以及在儿科手术背景下的干预需求，本研究具有巨大的潜力，有助于提供一种可访问且可行的术后儿科疼痛管理干预措施，并培养更具适应性的疼痛轨迹和医疗经验在童年。

方法：

样本：

参加者将包括 90 名计划进行胸肌修复或脊柱融合手术、与术后疼痛程度高相关的手术 2 的青少年以及他们的父母。 他们将在阿尔伯塔儿童医院 (ACH) 招募。 我们将使用与我们的临床样本研究一致的招募策略。 具体而言，招募池将按以下方式生成：1) 诊所工作人员将确定计划进行胸肌修复或脊柱融合手术的患者； 2) 在预约术前门诊访问后，管理人员将从家长那里获得出于研究目的联系的许可以及联系方式； 3) 诊所工作人员将通过安全的电子传输将联系信息传递给研究团队； 4) 研究人员将联系符合条件的家庭并筛选感兴趣的父母和青少年的资格，并解决他们可能有的任何问题，然后安排时间与父母和孩子进行同意电话会议。 此同意书将涉及与将参与研究的父母和孩子以及研究人员的讨论。 研究人员将解释同意书中包含的信息，并为潜在参与者提供提问和澄清理解的机会。 此时，我们还将明确概述我们在向未成年人披露虐待、疏忽、自杀念头和意图以及潜在可能性方面的保密限制。 这些在同意书上有描述；然而，同意会议是重申和澄清这些程序和问题的绝佳机会。 对于此次同意会议，研究人员将通过电子邮件将这些表格发送给参与者（使用 REDCap，一种基于网络的安全在线应用程序），参与者可以在计算机设备上完成这些表格。 为了增加参与度，我们还将在 ACH 内分发海报（参见招聘海报），以便潜在参与者有机会直接与我们联系以表明对研究的兴趣。 资格筛选和同意程序将如上所述。

程序：

手术前一周，青少年将完成疼痛、睡眠（青少年睡眠唤醒量表；ASWS）、疼痛灾难化（PCS - 儿童版）、焦虑和抑郁症状（PROMIS-25）、生活质量（PedsQL）、PTSD 症状的测量(CPSS-5)、对疼痛创伤的敏感性（SPTS-儿童版）、对疼痛的自我效能感、对疼痛的预期和与疼痛相关的恐惧（数字评定量表；NRS）。 父母将完成睡眠测量（匹兹堡睡眠质量指数）、疼痛灾难化（PCS-父母版）、焦虑、抑郁和 PTSD 症状测量（PROMIS-29 和 PCL-5）、对疼痛创伤的敏感性（SPTS-父母版） 、关于疼痛的自我效能感、父母对儿童疼痛的反应 (ARCS)、对疼痛的预期和与疼痛相关的恐惧 (NRS)、社会人口调查（父母教育、儿童年龄、家庭收入）、他们/他们的孩子的准备收到有关手术及其相关内容（例如，应对技巧、疼痛管理）以及手术家族史的信息。

在手术当天和手术后的每一天（直到出院），青少年和父母都会报告疼痛特征（疼痛强度 [NRS]、与疼痛相关的恐惧 [NRS]、疼痛干扰 [PROMIS]、疼痛不愉快 [a Likert量表]，疼痛灾难化[状态]），状态焦虑（NRS），整体影响（NRS）和睡眠质量（NRS）。 父母还将完成父母对儿童疼痛的反应 (ARCS) 的测量。 手术当天使用的镇痛剂和麻醉剂的相关信息将通过病历审查收集。

手术后 2 周，父母和青少年将完成基线评估措施。

手术后 4 周后，亲子二人组将被随机分为三组：注意力控制组、正常回忆组和干预组。 随机化将由外部统计学家使用计算机随机数发生器进行。 分配隐藏将使用顺序编号、不透明和密封的信封来实现。 小组分配将在实验室访问开始时由研究人员透露。

注意力控制组：注意力控制组中的父母和青少年将观看与手术无关的中性 20 分钟视频（行星地球）。 重要的是，他们不会谈论疼痛或过去的手术经历。

正常回忆：将指导正常回忆组中的父母和青少年像往常一样与他们的孩子一起回忆住院期间和手术后的情况。

干预组：干预组的父母和青少年将接受有关回忆住院期间和手术后时期的适应性方法的指导。 该干预将借鉴现有的基于叙事的干预措施，这些干预措施教会父母以更详尽和更丰富的情感方式与孩子一起回忆过去的负面事件（例如，使用更多开放式问题，通过提供新的信息来跟进孩子的回答）事件细节、多谈情绪、表扬孩子的回答）。 我们还将包括过去疼痛记忆重构干预措施的要素和我们最近数据的发现。 具体而言，父母将被教导通过提供更多事件解释、减少关于疼痛、恐惧和医疗程序的话语、强调孩子手术记忆的积极方面（例如， ，当孩子们使用深呼吸等应对方法时，当他们得到治疗时），并提高孩子应对疼痛的能力的自我效能感。 研究人员还将针对特定问题提供建议，并在回忆时做出评论。 家长、青少年和研究人员将进行简短的角色扮演以巩固技巧，随后将得到研究人员的反馈。 培训期结束后，干预组的父母将被指导使用干预策略与孩子一起回忆住院期间和手术后的情况。

手术后 6 周，青少年和家长将完成电话疼痛记忆访谈，以评估青少年对住院期间和手术后的回忆。然后，干预组的家长将完成简短的半结构化电话采访，以评估青少年对住院期间和手术后的记忆。评估干预的可行性和可接受性。