Reframe the Pain: A Parent-Leed Intervention to Alter Children's Memories for Pain

Bakgrund:

Barns smärtminnen är en kraftfull mekanism som ligger till grund för efterföljande smärtupplevelser. Smärta är allestädes närvarande i barndomen. Friska barn som följer medicinsk vård genomgår upp till 20 smärtsamma procedurer vid 5 års ålder. Dessutom genomgår miljontals barn operation (t.ex. tonsillektomi) varje år, vilket vanligtvis är kopplat till smärta och ångest. Smärta från, och rädsla för, medicinska erfarenheter är varken kortvariga eller godartade. Dåligt hanterad smärta kan resultera i negativt partiska smärtminnen, rädslor och för vissa barn fobier som kvarstår i vuxen ålder. Vi har visat att barns smärtminnen är en viktigare prediktor för efterföljande smärta än deras initiala upplevelse av själva smärtan. Barns smärtminnen förmedlade verkligen relationen mellan en initial och en efterföljande laboratoriesmärtaupplevelse. Våra senaste data indikerar att barns smärtminnen 2 månader efter operationen förutsäger högre nivåer av postoperativ smärta 4-6 månader senare.

Barn- och förälderfaktorer förutsäger barns utveckling av smärtminne. Befintlig forskning har implicerat ett antal faktorer i utvecklingen av negativt partiska minnen hos barn. Barns sömn och språkförmågor har visat sig påverka minnesutvecklingen efter stressande och smärtsamma händelser. Barn som är mer oroliga och som upplever större smärta är mer benägna att utveckla negativt partiska smärtminnen, vilket sedan leder till större rädsla och smärta vid efterföljande smärtupplevelser. Föräldrar och ungdomar som tänker på mer katastrofala sätt om barnsmärta före operationen tenderar att utveckla mer negativt partiska smärtminnen månader senare. Föräldrar och barns ångest tros leda till minnesfördomar på grund av de sätt på vilka föräldrar och barn pratar om smärta efter smärtsamma händelser. Däremot har påverkan av föräldra-barn språkbaserade interaktioner på smärtminnen inte visats.

Föräldrarnas inflytande på barns smärtminnen är störst i tidig barndom. För att vägleda framtida forskning om barns smärtminnesutveckling publicerade jag en konceptuell utvecklingsram i tidskriften PAIN11 som beskriver de kognitiva och sociala faktorer som tros påverka barns smärtminnesutveckling. Av särskild vikt är tidig barndom (åldrar 4-7 år) då barn är mest mottagliga för minnesförändringar på grund av suggestibilitetseffekter. Det är också under denna tid som föräldrar är mest inflytelserika när det gäller att forma barns kognitioner, känslor och beteenden. Vår modell hävdar att det sociolingvistiska sammanhanget (t.ex. föräldrar-barn-berättelser om smärta) där smärtminnen utvecklas är viktigast i den tidiga barndomen och skapar förutsättningar för framtida smärtupplevelser.

Att påminna föräldrar och barn påverkar barns minnesutveckling. Även om det är förvånansvärt understuderat inom området för pediatrisk smärta, spelar språkbaserade interaktioner mellan föräldrar och barn om tidigare negativa händelser en kraftfull roll i hur självbiografiska minnen av dessa händelser sedan hämtas och omformuleras. Förälder-barn berättarstil påverkar också barns hantering och psykologiska funktionssätt. Små barn vars föräldrar är ämnesutvidgande och utvecklande (t.ex. som ställer öppna frågor för att få rikare, mer detaljerade redogörelser för det förflutna) och som använder känslomässigt språk, har barn som är mer exakta och detaljerade när det gäller att återkalla sina förflutna, som är adaptiv. På samma sätt ger våra senaste uppgifter starka bevis för att föräldrar som med sina barn minns en nyligen genomförd operation med hjälp av en viss stil (dvs. mer omfattande, mindre ämnesbyte) och innehåll (mindre innehåll om smärta, rädsla, medicinska procedurer, fler förklaringar) har barn som senare minns smärta på ett mer exakt/positivt partiskt sätt.

Minnesreframing-interventioner leder till att barn kommer ihåg smärta på mer exakta/positivt partiska sätt. Hittills har det gjorts tre försök med ingrepp för att ändra minnet, som alla administrerades av en forskare till barn som genomgick nålprocedurer (vaccininjektioner, tandbedövningsinjektioner, lumbalpunkteringar) inom 15 minuter. Vår senaste systematiska genomgång avslöjade att dessa interventioner var effektiva för att ändra barns minnen av smärta till att vara mer exakta/positivt partiska. Att betona och repetera positiva aspekter av ett smärtminne har också visat sig leda till en ökad förmåga hos barn att glömma dess negativa aspekter. Emellertid har forskning ännu inte implementerat föräldraledda minnesreframing-interventioner för barns smärta; dock har vi hävdat att föräldrar potentiellt är de mest kraftfulla och tillgängliga förändringsagenterna. Våra senaste data ger faktiskt starka bevis för att språket som föräldrar använder när de minns med barn efter tonsillektomi påverkar barns fördomar i smärtminnet.

Nya data från vårt labb ger övertygande bevis för att föräldrar som minns med sina barn om operation med en viss stil (t.ex. mer utarbetande, mindre ämnesbyte) och innehåll (t.ex. mindre innehåll om smärta, rädsla, medicinska procedurer, fler förklaringar) har barn som senare kommer ihåg postoperativ smärta på ett mer exakt och positivt partisk sätt. Föräldrarnas påminnelsestil och innehåll har effektivt riktats in i interventioner för att förbättra barns minnesutveckling, om än inte i samband med smärta. Hittills har forskning inte undersökt om tekniker för minnesombildning som implementerats av föräldrar kan ändra barns återkallelse av postoperativ smärta . Målet med denna forskning är därför att genomföra en pilotstudie för att undersöka den preliminära effektiviteten, genomförbarheten och acceptansen av en kort föräldraledd minnesombildningsintervention efter pediatrisk kirurgi för att främja mer adaptiva (d.v.s. mindre negativt partiska) smärtminnen. Interventionen kommer att dra från våra senaste data och befintliga minnesreframing och narrativa-baserade interventionstekniker för att främja mer exakta/positiva smärtminnen genom att lära föräldrar mer adaptiva stilar för att minnas med sina barn om en tidigare operation. Vi kommer att uppnå våra mål genom att utöka vårt befintliga forskningsprogram om utveckling av smärtminne efter operation hos barn (i åldern 4-7 år) och slumpmässigt tilldela föräldrar att få en minnesreframing intervention eller uppmärksamhetskontroll efter operation och därefter utvärdera barns minnen för smärta .

Studiemål och hypoteser:

Syfte 1.) Att undersöka den preliminära effektiviteten, genomförbarheten och acceptansen av en föräldraledd minnesombildningsintervention på barns postoperativa smärtminnen. Hypotes 1.) Barn i interventionsgruppen kommer att återkalla smärta efter operation på ett mer exakt eller positivt partiskt sätt jämfört med kontrollgruppen som kommer att minnas smärta på ett mer negativt partiskt sätt. Insatsen kommer att bedömas av föräldrarna som genomförbar och acceptabel.

Syfte 2.) Att undersöka inverkan av individuella barn- och förälderkarakteristika på barns smärtminnen. Hypotes 2.) Barn som är mer oroliga, mindre självförsörjande, har sämre sömnkvalitet och vars föräldrar är mer oroliga och katastrofala mer om barnsmärta före operation kommer senare att minnas smärta på ett mer negativt partiskt sätt.

Denna studie kommer att vara den första som utvecklar och pilottestar en kort, föräldraledd intervention som syftar till att förändra hur barn minns sin smärta efter operationen, och därigenom utvidga tekniker för minnesframställning till den postoperativa smärtkontexten. Med tanke på smärtminnens integrerade roll för att forma framtida smärtupplevelser och behovet av interventioner i pediatrisk kirurgikontext, har denna studie stor potential att bidra med en tillgänglig och genomförbar postkirurgisk pediatrisk smärtbehandlingsintervention och främja mer adaptiva smärtbanor och medicinska erfarenheter i barndomen.

Metoder:

Prov:

Deltagarna kommer att inkludera 90 ungdomar som är schemalagda för en pectusreparation eller spinalfusion, operationer förknippade med höga nivåer av postoperativ smärta2 och deras föräldrar. De kommer att rekryteras vid Alberta Children's Hospital (ACH). Vi kommer att använda en rekryteringsstrategi som överensstämmer med våra studier med kliniska prover. Specifikt kommer rekryteringspoolen att genereras enligt följande: 1) klinikpersonalen kommer att identifiera de patienter som är planerade för pectusreparation eller spinalfusionsoperationer; 2) vid bokning av besöket före operationen kommer administratörspersonalen att få tillstånd att kontakta för forskningsändamål från föräldrar tillsammans med kontaktuppgifter; 3) klinikpersonal kommer att vidarebefordra kontaktinformationen till forskarstudiegruppen via en säker elektronisk överföring; 4) studiepersonalen kommer att kontakta berättigade familjer och undersöka intresserade föräldrar och ungdomar för behörighet och ta upp eventuella frågor de kan ha och sedan bestämma en tid för att genomföra ett samtyckeskonferenssamtal med förälder och barn. Detta samtyckessamtal kommer att involvera en diskussion med föräldern och barnet som ska delta i studien och en forskare. Forskaren kommer att förklara informationen som ingår i samtyckesformuläret och ge möjlighet för potentiella deltagare att ställa frågor och klargöra förståelsen. För närvarande kommer vi också tydligt att beskriva våra gränser för konfidentialitet när det gäller avslöjande av övergrepp, försummelse, självmordstankar och självmordsuppsåt samt potential för en minderårig. Dessa beskrivs på samtyckesformuläret; samtyckeskonferensen är dock ett utmärkt tillfälle att upprepa och klargöra dessa procedurer och frågor. För denna samtyckeskonferens kommer en forskare att e-posta dessa formulär till deltagarna (med hjälp av REDCap, en säker online-webbaserad applikation) som kan fylla i dem på en datorenhet. För att öka deltagandet kommer vi även att distribuera affischerna (se Rekryteringsposter) inom ACH, så att potentiella deltagare får möjlighet att kontakta oss direkt för att ange intresse för studien. Screening för behörighets- och samtyckesprocedurer kommer att vara enligt beskrivningen ovan.

Procedur:

En vecka före operationen kommer ungdomar att genomföra mätningar av smärta, sömn (Adolescent Sleep Wake Scale; ASWS), smärtkatastroferande (PCS - barnversion), ångest- och depressionssymtom (PROMIS-25), livskvalitet (PedsQL), PTSD-symtom (CPSS-5), känslighet för smärttraumatisering (SPTS-Child version), self-efficacy om smärta, förväntan om smärta och smärtrelaterad rädsla (Numerical Rating Scales; NRS). Föräldrar kommer att genomföra mätningar av sömn (Pittsburgh Sleep Quality Index), smärtkatastroferande (PCS-Parent-version), mätningar av ångest, depression och PTSD-symtom (PROMIS-29 och PCL-5), känslighet för smärttraumatisering (SPTS-Parent-version) , self-efficacy om smärta, föräldrars svar på barnsmärta (ARCS), förväntan om smärta och smärtrelaterad rädsla (NRS), en sociodemografisk undersökning (föräldrars utbildning, barns ålder, hushållsinkomst), förberedelse för att de/deras barn fått om operationen och vad detta innebar (t.ex. coping skills, smärthantering) och familjehistoria av operationer.

På operationsdagen och varje dag efter operationen (fram till utskrivningen) kommer både ungdomar och föräldrar att rapportera smärtegenskaper (smärtintensitet [NRS], smärtrelaterad rädsla [NRS], smärtinterferens [PROMIS], obehaglig smärta [a Likert] skala], smärtkatastroferande [tillstånd]), tillståndsångest (NRS), övergripande påverkan (NRS) och sömnkvalitet (NRS). Föräldrar kommer också att fylla i ett mått på föräldrarnas svar på barnsmärta (ARCS). Information om analgetika och anestesimedel som administreras på operationsdagen kommer att samlas in via medicinsk kartgranskning.

Två veckor efter operationen kommer föräldrar och ungdomar att slutföra grundbedömningsåtgärderna.

4 veckor efter operationen efter deras klinikbesök kommer föräldrar-barn-dyader att randomiseras i tre grupper: en uppmärksamhetskontrollgrupp, en normal reminiscing-grupp och en interventionsgrupp. Randomisering kommer att utföras av en extern statistiker som använder en dators slumptalsgenerator. Allokeringsdöljning kommer att uppnås med sekventiellt numrerade, ogenomskinliga och förseglade kuvert. Grupptilldelning kommer att avslöjas av en forskare i början av labbbesöket.

Attention Control Group: Föräldrar och ungdomar i uppmärksamhetskontrollgruppen kommer att titta på en neutral 20-minuters video som inte är relaterad till kirurgi (Planet Earth). Viktigt är att de inte kommer att prata om smärta eller tidigare operationsupplevelse.

Normal reminiscing: Föräldrar och ungdomar i den normala reminiscing-gruppen kommer att instrueras att tillsammans med sina barn påminna sig om perioderna på sjukhuset och efter operationen som de normalt skulle göra.

Interventionsgrupp: Föräldrar och ungdomar i interventionsgruppen kommer att få instruktioner om adaptiva sätt att påminna om sjukhusvistelse och perioder efter operation. Interventionen kommer att hämta från befintliga narrativa-baserade interventioner som har lärt föräldrar att minnas med sina barn om tidigare negativa händelser på mer utvecklande och känslorika sätt (t.ex. genom att använda mer öppna frågor, för att följa barnens svar genom att tillhandahålla nya detaljer om evenemanget, för att prata mer om känslor och för att berömma barns svar). Vi kommer också att inkludera delar av tidigare smärtminnesreframing-interventioner och fynd från våra senaste data. Specifikt kommer föräldrar att lära sig att minnas med sina barn om perioderna på sjukhus och efter operationen genom att ge fler förklaringar till händelser, använda färre yttranden om smärta, rädsla och medicinska procedurer, och betona positiva aspekter av barnets operationsminne (t. , när barn använde coping-metoder som djupandning, när de fick en behandling), och stärkte barns självförtroende vad gäller deras förmåga att hantera smärta. Forskare kommer också att ge förslag på specifika frågor och kommentarer att göra medan de påminner. Föräldrar, ungdomar och forskare kommer att delta i korta rollspel för att befästa teknikerna, som kommer att följas av forskarfeedback. Efter denna träningsperiod kommer föräldrar i interventionsgruppen att instrueras att tillsammans med sina barn minnas de sjukhusvistelser och perioder efter operationen med hjälp av interventionsstrategierna.

6 veckor efter operationen kommer ungdomar och föräldrar att genomföra en telefonintervju med smärtminne för att bedöma ungdomens återkallelse av perioderna på sjukhuset och efter operationen. Sedan kommer föräldrar i interventionsgruppen att genomföra en kort semistrukturerad telefonintervju för att bedöma genomförbarheten och acceptansen av insatsen.