Replantear el dolor: una intervención dirigida por padres para alterar los recuerdos de dolor de los niños

Fondo:

Los recuerdos de dolor de los niños son un mecanismo poderoso que subyace a las experiencias de dolor posteriores. El dolor es omnipresente en la infancia. Los niños sanos que cumplen con la atención médica se someten a hasta 20 procedimientos dolorosos a la edad de 5 años. Además, millones de niños se someten a cirugía (por ejemplo, amigdalectomías) cada año, lo que comúnmente se relaciona con el dolor y la angustia. El dolor y el miedo a las experiencias médicas no son de corta duración ni benignos. El dolor mal manejado puede resultar en recuerdos de dolor sesgados negativamente, miedos y, para algunos niños, fobias que persisten hasta la edad adulta. Hemos demostrado que los recuerdos del dolor de los niños son un predictor más importante del dolor subsiguiente que su propia experiencia inicial del dolor. De hecho, los recuerdos de dolor de los niños mediaron completamente la relación entre una experiencia de dolor de laboratorio inicial y posterior. Nuestros datos más recientes indican que los recuerdos del dolor de los niños 2 meses después de la cirugía predicen niveles más altos de dolor posquirúrgico de 4 a 6 meses después.

Los factores del niño y de los padres predicen el desarrollo de la memoria del dolor en los niños. La investigación existente ha implicado una serie de factores en el desarrollo de recuerdos sesgados negativamente en los niños. Se ha demostrado que las habilidades de sueño y lenguaje de los niños influyen en el desarrollo de la memoria después de eventos estresantes y dolorosos. Los niños que están más ansiosos y que experimentan un mayor dolor tienen más probabilidades de desarrollar recuerdos de dolor sesgados negativamente, lo que luego conduce a un mayor miedo y dolor en las experiencias de dolor posteriores. Los padres y los adolescentes que piensan de manera más catastrófica sobre el dolor infantil antes de la cirugía tienden a desarrollar recuerdos del dolor más sesgados negativamente meses después. Se cree que la ansiedad de los padres y los niños conduce a sesgos de memoria debido a las formas en que los padres y los niños hablan sobre el dolor después de eventos dolorosos. Sin embargo, no se ha demostrado la influencia de las interacciones basadas en el lenguaje entre padres e hijos en los recuerdos del dolor.

La influencia de los padres en los recuerdos del dolor de los niños es mayor en la primera infancia. Para guiar futuras investigaciones sobre el desarrollo de la memoria del dolor en los niños, publiqué un marco de desarrollo conceptual en la revista PAIN11 que describe los factores cognitivos y sociales que se cree que influyen en el desarrollo de la memoria del dolor en los niños. De particular importancia es la primera infancia (de 4 a 7 años), cuando los niños son más susceptibles a los sesgos de memoria debido a los efectos de la sugestionabilidad. También es durante este tiempo que los padres son más influyentes en la formación de las cogniciones, emociones y comportamientos de los niños. Nuestro modelo postula que el contexto sociolingüístico (p. narraciones entre padres e hijos sobre el dolor) en el que se desarrollan los recuerdos del dolor es más importante en la primera infancia y sienta las bases para futuras experiencias de dolor.

El recuerdo entre padres e hijos influye en el desarrollo de la memoria de los niños. Aunque sorprendentemente poco estudiado en el campo del dolor pediátrico, las interacciones basadas en el lenguaje entre padres e hijos sobre eventos negativos pasados ​​juegan un papel importante en la forma en que los recuerdos autobiográficos de esos eventos se recuperan y reformulan posteriormente. El estilo narrativo entre padres e hijos también influye en el afrontamiento y el funcionamiento psicológico de los niños. Los niños pequeños cuyos padres amplían el tema y son elaborados (por ejemplo, que hacen preguntas abiertas para obtener relatos más ricos y detallados del pasado) y que usan lenguaje emocional, tienen niños que son más precisos y detallados al recordar su pasado, que es adaptativo. De manera similar, nuestros datos recientes brindan una fuerte evidencia de que los padres que recuerdan con sus hijos una cirugía reciente utilizando un estilo particular (es decir, más elaborado, menos cambio de tema) y contenido (menos contenido sobre dolor, miedo, procedimientos médicos; más explicaciones) tener hijos que luego recuerden el dolor de una manera más precisa/positivamente sesgada.

Las intervenciones de reencuadre de la memoria hacen que los niños recuerden el dolor de formas más precisas/positivas. Hasta la fecha, se han realizado tres ensayos de intervenciones de reencuadre de la memoria, todos los cuales fueron administrados por un investigador a niños que se sometieron a procedimientos con agujas (inyecciones de vacunas, inyecciones de anestésicos dentales, punciones lumbares) en 15 minutos. Nuestra reciente revisión sistemática reveló que estas intervenciones fueron eficaces para alterar los recuerdos del dolor de los niños para que fueran más precisas/positivamente sesgadas. También se ha demostrado que enfatizar y ensayar los aspectos positivos de un recuerdo de dolor conduce a una mayor capacidad de los niños para olvidar sus aspectos negativos. Sin embargo, la investigación aún no ha implementado intervenciones de reencuadre de la memoria dirigidas por los padres para el dolor de los niños; sin embargo, hemos argumentado que los padres son potencialmente los agentes de cambio más poderosos y accesibles. De hecho, nuestros datos recientes proporcionan una fuerte evidencia de que el lenguaje que usan los padres cuando recuerdan a los niños después de las amigdalectomías influye en los sesgos de memoria del dolor de los niños.

Los datos recientes de nuestro laboratorio proporcionan evidencia convincente de que los padres que recuerdan con sus hijos la cirugía utilizando un estilo particular (p. ej., más elaborado, menos cambio de tema) y contenido (p. ej., menos contenido sobre el dolor, el miedo, los procedimientos médicos, más explicaciones) tener hijos que luego recuerden el dolor posquirúrgico de una manera más precisa y sesgada positivamente. El estilo y el contenido de los recuerdos de los padres se han abordado eficazmente en las intervenciones para mejorar el desarrollo de la memoria de los niños, aunque aún no en el contexto del dolor. . Por lo tanto, el objetivo de esta investigación es realizar un estudio piloto para examinar la eficacia preliminar, la viabilidad y la aceptabilidad de una breve intervención de reencuadre de la memoria dirigida por los padres después de una cirugía pediátrica para fomentar recuerdos de dolor más adaptativos (es decir, menos sesgados negativamente). La intervención se basará en nuestros datos recientes y técnicas de intervención basadas en narraciones y reencuadres de memoria existentes para promover recuerdos de dolor más precisos/positivos al enseñar a los padres estilos más adaptativos de recordar con sus hijos sobre una cirugía pasada. Cumpliremos nuestros objetivos ampliando nuestro programa de investigación existente sobre el desarrollo de la memoria del dolor posquirúrgico en niños (de 4 a 7 años) y asignando aleatoriamente a los padres para que reciban una intervención de reencuadre de la memoria o control de la atención después de la cirugía y, posteriormente, evaluando los recuerdos del dolor de los niños. .

Objetivos e hipótesis del estudio:

Objetivo 1.) Examinar la eficacia preliminar, la viabilidad y la aceptabilidad de una intervención de reencuadre de la memoria dirigida por los padres en los recuerdos del dolor posquirúrgico de los niños. Hipótesis 1.) Los niños del grupo de intervención recordarán el dolor posquirúrgico de una manera más precisa o positiva en comparación con el grupo de control que recordará el dolor de una manera más negativa. Los padres juzgarán que la intervención es factible y aceptable.

Objetivo 2.) Examinar la influencia de las características iniciales individuales de los padres y los niños en los recuerdos del dolor de los niños. Hipótesis 2.) Los niños que están más ansiosos, menos autoeficaces, tienen peor calidad de sueño y cuyos padres están más ansiosos y catastrofizan más sobre el dolor del niño antes de la cirugía, posteriormente recordarán el dolor de una manera más sesgada negativamente.

Este estudio será el primero en desarrollar y probar una intervención breve dirigida por los padres destinada a cambiar la forma en que los niños recuerdan su dolor después de la cirugía, extendiendo así las técnicas de reencuadre de la memoria al contexto del dolor posquirúrgico. Dado el papel integral de los recuerdos del dolor en la configuración de futuras experiencias de dolor y la necesidad de intervenciones en el contexto de la cirugía pediátrica, este estudio tiene un gran potencial para contribuir con una intervención de manejo del dolor pediátrico posquirúrgico accesible y factible y fomentar experiencias médicas y trayectorias del dolor más adaptativas. en la niñez.

Métodos:

Muestra:

Los participantes incluirán a 90 adolescentes programados para una reparación de pectus o fusión espinal, cirugías asociadas con altos niveles de dolor posquirúrgico,2 y sus padres. Serán reclutados en el Alberta Children's Hospital (ACH). Usaremos una estrategia de reclutamiento que sea consistente con nuestros estudios con muestras clínicas. Específicamente, el grupo de reclutamiento se generará de la siguiente manera: 1) el personal de la clínica identificará a los pacientes programados para cirugías de reparación de pectus o fusión espinal; 2) al reservar la visita a la clínica preoperatoria, el personal administrativo obtendrá permiso de los padres para contactar con fines de investigación junto con los datos de contacto; 3) el personal de la clínica pasará la información de contacto al equipo de estudio de investigación a través de una transferencia electrónica segura; 4) el personal del estudio se comunicará con las familias elegibles y evaluará la elegibilidad de los padres y jóvenes interesados ​​y abordará cualquier pregunta que puedan tener y luego programará una hora para realizar una conferencia telefónica de consentimiento con el padre y el niño. Esta llamada de consentimiento implicará una discusión con el padre y el niño que participarán en el estudio y un investigador. El investigador explicará la información incluida en el formulario de consentimiento y brindará la oportunidad a los posibles participantes de hacer preguntas y aclarar su comprensión. En este momento, también delinearemos claramente nuestros límites de confidencialidad con respecto a la divulgación de abuso, negligencia, ideación e intención suicida y potencial a un menor. Estos se describen en el formulario de consentimiento; sin embargo, la conferencia de consentimiento es una excelente oportunidad para reiterar y aclarar estos procedimientos y cuestiones. Para esta conferencia de consentimiento, un investigador enviará estos formularios por correo electrónico a los participantes (utilizando REDCap, una aplicación segura en línea basada en la web) que pueden completarlos en un dispositivo informático. Para aumentar la participación, también distribuiremos los carteles (ver Cartel de Reclutamiento) dentro de ACH, para que los participantes potenciales tengan la oportunidad de contactarnos directamente para indicar su interés en el estudio. Los procedimientos de evaluación de elegibilidad y consentimiento serán como se describe anteriormente.

Procedimiento:

Una semana antes de la cirugía, el joven completará medidas de dolor, sueño (Escala de sueño y vigilia para adolescentes; ASWS), catastrofización del dolor (PCS, versión para niños), síntomas de ansiedad y depresión (PROMIS-25), calidad de vida (PedsQL), síntomas de PTSD (CPSS-5), sensibilidad a la traumatización del dolor (versión SPTS-Child), autoeficacia sobre el dolor, expectativas sobre el dolor y miedo relacionado con el dolor (Numerical Rating Scales; NRS). Los padres completarán medidas de sueño (Índice de calidad del sueño de Pittsburgh), dolor catastrofizado (PCS-Versión para padres), medidas de ansiedad, depresión y síntomas de TEPT (PROMIS-29 y PCL-5), sensibilidad al dolor traumatizado (SPTS-Versión para padres) , autoeficacia sobre el dolor, respuestas de los padres al dolor del niño (ARCS), expectativas sobre el dolor y el miedo relacionado con el dolor (NRS), una encuesta sociodemográfica (educación de los padres, edad del niño, ingresos del hogar), preparación que ellos/su hijo recibido sobre la cirugía y lo que esto implicó (por ejemplo, habilidades de afrontamiento, manejo del dolor) y antecedentes familiares de cirugías.

El día de la cirugía y todos los días después de la cirugía (hasta el alta), tanto el joven como los padres informarán las características del dolor (intensidad del dolor [NRS], miedo relacionado con el dolor [NRS], interferencia del dolor [PROMIS], malestar del dolor [a Likert escala], catastrofización del dolor [estado]), estado de ansiedad (NRS), afecto general (NRS) y calidad del sueño (NRS). Los padres también completarán una medida de las respuestas de los padres al dolor infantil (ARCS). La información sobre los agentes analgésicos y anestésicos administrados el día de la cirugía se recopilará mediante la revisión de la historia clínica.

Dos semanas después de la cirugía, los padres y los jóvenes completarán las medidas de evaluación de referencia.

Cuatro semanas después de la cirugía después de su visita a la clínica, las parejas de padres e hijos se distribuirán aleatoriamente en tres grupos: un grupo de control de atención, un grupo de recuerdo normal y un grupo de intervención. La aleatorización será realizada por un estadístico externo utilizando un generador de números aleatorios por computadora. El ocultamiento de la asignación se logrará utilizando sobres numerados secuencialmente, opacos y sellados. La asignación de grupos será revelada por un investigador al comienzo de la visita al laboratorio.

Grupo de Control de Atención: Los padres y los jóvenes en el grupo de control de atención verán un video neutral de 20 minutos que no está relacionado con la cirugía (Planeta Tierra). Es importante destacar que no hablarán sobre el dolor o la experiencia pasada de la cirugía.

Recuerdos normales: los padres y los jóvenes en el grupo de recuerdos normales recibirán instrucciones de recordar con sus hijos los períodos en el hospital y posteriores a la cirugía como lo harían normalmente.

Grupo de intervención: los padres y los jóvenes en el grupo de intervención recibirán instrucciones sobre formas adaptativas de recordar los períodos en el hospital y después de la cirugía. La intervención se basará en intervenciones narrativas existentes que han enseñado a los padres a recordar con sus hijos los eventos negativos del pasado de maneras más elaboradas y ricas en emociones (p. detalles sobre el evento, hablar más sobre las emociones y elogiar las respuestas de los niños). También incluiremos elementos de intervenciones pasadas de reencuadre de la memoria del dolor y hallazgos de nuestros datos recientes. Específicamente, se les enseñará a los padres a recordar con sus hijos los períodos en el hospital y posteriores a la cirugía al proporcionar más explicaciones de los eventos, usando menos declaraciones sobre el dolor, el miedo y los procedimientos médicos, enfatizando los aspectos positivos de la memoria de la cirugía del niño (p. , cuando los niños usaron métodos de afrontamiento como la respiración profunda, cuando recibieron un premio), y mejorar la autoeficacia de los niños con respecto a su capacidad para hacer frente al dolor. Los investigadores también proporcionarán sugerencias para preguntas específicas y comentarios para hacer mientras recuerdan. Los padres, los jóvenes y los investigadores participarán en breves dramatizaciones para solidificar las técnicas, que serán seguidas por comentarios de los investigadores. Después de este período de capacitación, se indicará a los padres del grupo de intervención que recuerden con sus hijos los períodos en el hospital y posteriores a la cirugía utilizando las estrategias de intervención.

A las 6 semanas posteriores a la cirugía, el joven y los padres completarán una entrevista telefónica sobre la memoria del dolor para evaluar el recuerdo del joven de los períodos en el hospital y posteriores a la cirugía. Luego, los padres en el grupo de intervención completarán una breve entrevista telefónica semiestructurada para evaluar la viabilidad y aceptabilidad de la intervención.