Reframe the Pain: A Parent-Leed Intervention to Change Children's Memories for Pain

Baggrund:

Børns smerteminder er en kraftfuld mekanisme, der ligger til grund for efterfølgende smerteoplevelser. Smerter er allestedsnærværende i barndommen. Raske børn, der er i overensstemmelse med lægehjælp, gennemgår op til 20 smertefulde procedurer i en alder af 5. Desuden gennemgår millioner af børn kirurgi (f.eks. tonsillektomi) hvert år, hvilket almindeligvis er forbundet med smerte og angst. Smerter fra og frygt for medicinske oplevelser er hverken kortvarige eller godartede. Dårligt styret smerte kan resultere i negativt forudindtaget smerteminder, frygt og for nogle børn fobier, der fortsætter i voksenalderen. Vi har påvist, at børns smerteerindringer er en vigtigere prædiktor for efterfølgende smerte end deres første oplevelse af smerten i sig selv. Faktisk medierede børns smerteerindringer fuldt ud forholdet mellem en indledende og en efterfølgende laboratoriesmerteoplevelse. Vores seneste data indikerer, at børns smerteminder 2 måneder efter operationen forudsiger højere niveauer af post-kirurgiske smerter 4-6 måneder senere.

Barn og forældre faktorer forudsiger børns udvikling af smertehukommelse. Eksisterende forskning har impliceret en række faktorer i udviklingen af ​​negativt forudindtaget erindringer hos børn. Børns søvn og sproglige evner har vist sig at påvirke hukommelsesudviklingen efter stressende og smertefulde begivenheder. Børn, der er mere ængstelige, og som oplever større smerte, er mere tilbøjelige til at udvikle negativt forudindtaget smerteminder, som så fører til større frygt og smerte ved efterfølgende smerteoplevelser. Forældre og unge, der tænker på mere katastrofale måder om børns smerter før operationen, har tendens til at udvikle mere negativt forudindtaget smerteminder måneder senere. Forældre og børns angst menes at føre til hukommelsesforstyrrelser på grund af de måder, hvorpå forældre og børn taler om smerte efter smertefulde begivenheder. Påvirkningen af ​​forældre-barn sprogbaserede interaktioner på smerteminder er dog ikke blevet påvist.

Forældrenes indflydelse på børns smerteminder er størst i den tidlige barndom. For at vejlede fremtidig forskning i børns smertehukommelsesudvikling publicerede jeg en konceptuel udviklingsramme i tidsskriftet PAIN11, der skitserer de kognitive og sociale faktorer, der menes at påvirke børns smertehukommelsesudvikling. Af særlig betydning er den tidlige barndom (alder 4-7 år), hvor børn er mest modtagelige for hukommelsesforstyrrelser på grund af suggestibilitetseffekter. Det er også i denne tid, at forældre har størst indflydelse på at forme børns erkendelser, følelser og adfærd. Vores model hævder, at den socio-lingvistiske kontekst (f.eks. forældre-barn-fortællinger om smerte), hvor smerteminder udvikler sig, er vigtigst i den tidlige barndom og sætter scenen for fremtidige smerteoplevelser.

Forældre-barn erindringer påvirker børns hukommelsesudvikling. Selvom det er overraskende understuderet inden for pædiatriske smerter, spiller forældre-barn sprogbaserede interaktioner om tidligere negative begivenheder en stærk rolle i, hvordan selvbiografiske minder om disse begivenheder efterfølgende hentes og omformuleres. Forældre-barn fortællestil påvirker også børns mestring og psykologiske funktion. Små børn, hvis forældre er emneudvidende og uddybende (f.eks. som stiller åbne spørgsmål for at få mere detaljerede beretninger om fortiden), og som bruger følelsesmæssigt sprog, har børn, der er mere præcise og detaljerede i at genkalde deres fortid, som er adaptiv. Tilsvarende giver vores seneste data stærke beviser for, at forældre, der husker med deres børn om en nylig operation ved hjælp af en bestemt stil (dvs. mere uddybende, mindre emneskift) og indhold (mindre indhold om smerte, frygt, medicinske procedurer; flere forklaringer) har børn, som senere husker smerte på en mere præcis/positivt forudindtaget måde.

Hukommelsesreframing-interventioner fører til, at børn husker smerte på mere præcise/positivt partiske måder. Til dato har der været tre forsøg med hukommelsesreframing-interventioner, som alle blev administreret af en forsker til børn, der gennemgår nåleprocedurer (vaccineindsprøjtninger, tandbedøvelsesindsprøjtninger, lumbale punkteringer) inden for 15 minutter. Vores seneste systematiske gennemgang afslørede, at disse interventioner var effektive til at ændre børns erindringer om smerte til at være mere nøjagtige/positivt forudindtaget. At understrege og øve positive aspekter af en smertehukommelse har også vist sig at føre til en øget evne hos børn til at glemme dens negative aspekter. Forskning har dog endnu ikke implementeret forældrestyrede hukommelsesreframing-interventioner for børns smerte; dog har vi argumenteret for, at forældre potentielt er de mest magtfulde og tilgængelige forandringsagenter. Faktisk giver vores seneste data stærke beviser for, at det sprog, forældre bruger, når de husker med børn efter tonsillektomier, påvirker børns hukommelsesforstyrrelser.

Nylige data fra vores laboratorium giver overbevisende beviser på, at forældre, der husker med deres børn om operation ved hjælp af en bestemt stil (f.eks. mere uddybende, mindre emneskift) og indhold (f.eks. mindre indhold om smerte, frygt, medicinske procedurer; flere forklaringer) har børn, der senere husker post-kirurgiske smerter på en mere præcis og positivt forudindtaget måde. Forældres reminiscerende stil og indhold er blevet målrettet effektivt i interventioner for at forbedre børns hukommelsesudvikling, omend endnu ikke i forbindelse med smerte. Til dato har forskning ikke undersøgt, om hukommelsesreframing-teknikker implementeret af forældre kan ændre børns tilbagekaldelse af post-kirurgiske smerter . Målet med denne forskning er således at udføre en pilotundersøgelse for at undersøge den foreløbige effektivitet, gennemførlighed og acceptabilitet af en kort forældrestyret hukommelsesreframing-intervention efter pædiatrisk kirurgi for at fremme mere adaptive (dvs. mindre negativt forudindtaget) smerteminder. Interventionen vil trække fra vores seneste data og eksisterende hukommelsesreframing og narrativ-baserede interventionsteknikker for at fremme mere præcise/positive smerteminder ved at lære forældre mere adaptive stilarter til at mindes med deres børn om en tidligere operation. Vi vil nå vores mål ved at udvide vores eksisterende forskningsprogram om udvikling af post-kirurgisk smertehukommelse hos børn (i alderen 4-7 år) og tilfældigt tildele forældre til at modtage en hukommelsesreframing intervention eller opmærksomhedskontrol efter operation og efterfølgende vurdere børns hukommelser for smerte .

Studiemål og hypoteser:

Mål 1.) At undersøge den foreløbige effektivitet, gennemførlighed og acceptabilitet af en forældrestyret hukommelsesreframing-intervention på børns post-kirurgiske smerteminder. Hypotese 1.) Børn i interventionsgruppen vil fortsætte med at genkalde post-kirurgiske smerter på en mere præcis eller positivt biased måde sammenlignet med kontrolgruppen, som vil huske smerte på en mere negativt biased måde. Indgrebet vil blive vurderet af forældrene til at være gennemførligt og acceptabelt.

Mål 2.) At undersøge indflydelsen af ​​baseline individuelle barn- og forældrekarakteristika på børns smerteerindringer. Hypotese 2.) Børn, der er mere ængstelige, mindre selvstændige, har dårligere søvnkvalitet, og hvis forældre er mere ængstelige og katastroferer mere over børns smerter forud for operationen, vil efterfølgende huske smerter på en mere negativt forudindtaget måde.

Denne undersøgelse vil være den første, der udvikler og pilottester en kort, forældrestyret intervention, der har til formål at ændre den måde, børn husker deres smerter på efter operationen, og derved udvide hukommelses-reframing-teknikker til den post-kirurgiske smertekontekst. I betragtning af smertemindernes integrerede rolle i at forme fremtidige smerteoplevelser og behovet for interventioner i pædiatrisk kirurgisk kontekst, har denne undersøgelse et stort potentiale til at bidrage med en tilgængelig og gennemførlig postkirurgisk pædiatrisk smertebehandlingsintervention og fremme mere adaptive smertebaner og medicinske oplevelser i barndommen.

Metoder:

Prøve:

Deltagerne vil omfatte 90 unge, der er planlagt til en pectus-reparation eller spinalfusion, operationer forbundet med høje niveauer af post-kirurgiske smerter2 og deres forældre. De vil blive rekrutteret på Alberta Children's Hospital (ACH). Vi vil bruge en rekrutteringsstrategi, der er i overensstemmelse med vores undersøgelser med kliniske prøver. Specifikt vil rekrutteringspuljen blive genereret som følger: 1) klinikpersonale vil identificere de patienter, der er planlagt til pectusreparation eller spinalfusionsoperationer; 2) ved reservation af besøget før operationen vil det administrative personale indhente tilladelse til at kontakte forældre til forskningsformål sammen med kontaktoplysninger; 3) klinikpersonale vil videregive kontaktoplysningerne til forskningsstudieteamet via en sikker elektronisk overførsel; 4) Undersøgelsespersonalet vil kontakte berettigede familier og screene interesserede forældre og unge for berettigelse og adressere eventuelle spørgsmål, de måtte have, og derefter aftale et tidspunkt til at gennemføre en samtykkekonference med forældre og barn. Dette samtykkeopkald vil involvere en diskussion med den forælder og det barn, der skal deltage i undersøgelsen, og en forsker. Forskeren vil forklare oplysningerne i samtykkeformularen og give potentielle deltagere mulighed for at stille spørgsmål og afklare forståelse. På nuværende tidspunkt vil vi også klart skitsere vores grænser for fortrolighed vedrørende afsløring af misbrug, omsorgssvigt, selvmordstanker og hensigter og potentiale til en mindreårig. Disse er beskrevet på samtykkeerklæringen; samtykkekonferencen er dog en glimrende mulighed for at gentage og afklare disse procedurer og spørgsmål. Til denne samtykkekonference vil en forsker e-maile disse formularer til deltagerne (ved hjælp af REDCap, en sikker online webbaseret applikation), som kan udfylde dem på en computerenhed. For at øge deltagelsen vil vi også distribuere plakaterne (se Rekrutteringsplakaten) inden for ACH, så potentielle deltagere får mulighed for at kontakte os direkte for at tilkendegive interesse for undersøgelsen. Screening for berettigelse og samtykkeprocedurer vil være som beskrevet ovenfor.

Procedure:

En uge før operationen vil de unge gennemføre målinger af smerte, søvn (Adolescent Sleep Wake Scale; ASWS), smertekatastrofer (PCS - Child version), angst- og depressionssymptomer (PROMIS-25), livskvalitet (PedsQL), PTSD-symptomer (CPSS-5), sensitivitet over for smertetraumatisering (SPTS-Child version), self-efficacy om smerte, forventninger om smerte og smerterelateret frygt (Numerical Rating Scales; NRS). Forældre vil gennemføre målinger af søvn (Pittsburgh Sleep Quality Index), smertekatastrofer (PCS-Parent-version), målinger af angst, depression og PTSD-symptomer (PROMIS-29 og PCL-5), følsomhed over for smertetraumatisering (SPTS-Parent-version) , self-efficacy om smerte, forældres reaktioner på børns smerte (ARCS), forventninger til smerte og smerterelateret frygt (NRS), en sociodemografisk undersøgelse (forældreuddannelse, børns alder, husstandsindkomst), forberedelse af, at de/deres barn modtaget om operationen og hvad dette indebar (f.eks. mestringsevner, smertebehandling) og familiehistorie om operationer.

På operationsdagen og hver dag efter operationen (indtil udskrivelsen) vil både unge og forældre rapportere smertekarakteristika (smerteintensitet [NRS], smerterelateret frygt [NRS], smerteinterferens [PROMIS], smerteubehag [a Likert] skala], smertekatastroferende [tilstand]), tilstandsangst (NRS), overordnet affekt (NRS) og søvnkvalitet (NRS). Forældre vil også udfylde et mål for forældrenes reaktioner på børns smerte (ARCS). Oplysninger om smertestillende og bedøvende midler administreret på operationsdagen vil blive indsamlet via lægeskemagennemgang.

2 uger efter operationen vil forældre og unge gennemføre baseline-vurderingsforanstaltningerne.

4 uger efter operationen efter deres klinikbesøg vil forældre-barn-dyader blive randomiseret i tre grupper: en opmærksomhedskontrolgruppe, en normal reminiscerende gruppe og en interventionsgruppe. Randomisering vil blive udført af en ekstern statistiker ved hjælp af en computer tilfældig talgenerator. Tildelingsskjul vil blive opnået ved hjælp af sekventielt nummererede, uigennemsigtige og forseglede konvolutter. Gruppetildeling vil blive afsløret af en forsker ved begyndelsen af ​​laboratoriebesøget.

Opmærksomhedskontrolgruppe: Forældre og unge i opmærksomhedskontrolgruppen vil se en neutral 20-minutters video, der ikke er relateret til kirurgi (Planet Earth). Det er vigtigt, at de ikke taler om smerte eller tidligere operationsoplevelse.

Normal reminiscing: Forældre og unge i normal reminiscing-gruppen vil blive instrueret i at mindes sammen med deres børn om de hospitals- og postoperative perioder, som de normalt ville.

Interventionsgruppe: Forældre og unge i interventionsgruppen vil modtage instruktioner om adaptive måder at mindes om hospitals- og postoperationsperioden på. Interventionen vil trække på eksisterende narrativ-baserede interventioner, der har lært forældre at minde med deres børn om tidligere negative begivenheder på mere uddybende og følelsesrige måder (f.eks. ved at bruge mere åbne spørgsmål, for at følge børns svar ved at give nye detaljer om begivenheden, for at tale mere om følelser og for at rose børns svar). Vi vil også inkludere elementer af tidligere smertehukommelses-reframing-interventioner og resultater fra vores seneste data. Specifikt vil forældre blive undervist i at mindes med deres børn om perioderne på hospitalet og efter operationen ved at give flere forklaringer på hændelser, bruge færre ytringer om smerte, frygt og medicinske procedurer, og lægge vægt på positive aspekter af barnets operationshukommelse (f.eks. , når børn brugte mestringsmetoder såsom dyb vejrtrækning, når de fik en godbid), og øgede børns selveffektivitet med hensyn til deres evne til at håndtere smerte. Forskere vil også give forslag til specifikke spørgsmål og bemærkninger, som de kan komme med, mens de mindes. Forældre, unge og forskere vil deltage i korte rollespil for at styrke teknikkerne, som vil blive efterfulgt af forskerfeedback. Efter denne træningsperiode vil forældre i interventionsgruppen blive instrueret i at mindes med deres børn om de hospitals- og postoperative perioder ved hjælp af interventionsstrategierne.

6 uger efter operationen vil ungdom og forældre gennemføre en telefonsamtale med smertehukommelse for at vurdere de unges tilbagekaldelse af hospitals- og postoperationsperioden. Derefter vil forældre i interventionsgruppen gennemføre et kort semistruktureret telefoninterview til vurdere gennemførlighed og accept af interventionen.