通过手机进行自我验证和支持大大提高了 LMIC 环境中结核病治疗的成功率

结核病 (TB) 是世界上最致命的传染病。 最新估计表明，2015 年有 1040 万例结核病病例和 180 万例结核病死亡病例。 尽管在发展中国家可以获得治疗结核病的高效药物，但缺乏对治疗方案的依从性仍然是导致耐多药 (MDR) 结核病、发病率和死亡率的驱动因素。 常规治疗是一个漫长的过程，在很大程度上取决于患者坚持寻求并执行规定的治疗。 认识到这一挑战，世界卫生组织制定了一种治疗结核病的方案，称为短期治疗直接观察 (DOTS)，但在资源有限的地区大规模实施这种方案既昂贵又困难，其证明仅在 30% 的情况下使用。 该协议还要求结核病患者从工作中抽出时间前往结核病诊所进行治疗验证，从而进一步加重了已经是社会上最边缘化人群的结核病患者的负担。 如果在社区中围绕疾病存在耻辱感，或者至少是对个人隐私的不受欢迎的侵犯，患者可能会觉得这很尴尬。 因此，非常需要开发替代方案，以降低治疗成本和依从性负担，并更有效地激励患者坚持该计划。

当患有结核病的人主要通过咳嗽排出致病杆菌结核分枝杆菌时，结核病会通过空气传播。 如果不进行治疗，一名患者每年可感染 12 至 15 人，这与埃博拉患者每年只能感染 1.5 至 2.5 人形成鲜明对比。 当患者坚持治疗方案时，其他人患病的可能性就会降低，从而有助于家人和社区的健康。 因此，坚持是对公共利益的贡献——一种对他人有益的个人代价高昂的行为。 社会科学领域大量且不断增加的文献表明，行为干预有可能大幅增加对公共物品的贡献，但这种潜力在结核病治疗中很大程度上尚未得到开发。 Keheala 通过开发一个功能强大、具有成本效益的平台来挖掘这一未充分利用的潜力，以更好地激发患者对社区的责任感，从而提高依从性。

Keheala 是一个功能电话和基于互联网的数字平台，它使用类似短信的交互来提供行为干预，这些行为干预已在有关利他主义的社会科学文献中被证明非常有效。 参与该计划的患者会被指定一名支持赞助商，该赞助商会收到有关患者依从性的警报，从而允许进行支持或解决问题的对话。 对于试点 RCT，这些支持发起人将由 Keheala 聘用和培训。 一个自动化系统发送激励信息和定期提示，让患者自我验证他们的治疗。 消息包括关于依从性的社区益处的提醒以及患者相对于成功同龄人的依从性表现的衡量。 如果患者未能正确验证其依从性，系统会自动提醒支持赞助商，后者随后会通过支持性对话进行干预。 临床医生可以查看个人或汇总的患者病史以利用有限的资源。 Keheala 将强大的行为干预与减轻日常生活疾病负担所需的功能相结合，独特而全面地克服了适当治疗依从性的障碍。

问题陈述 由于 6 个月的繁重治疗持续时间，结核病治疗依从率受到影响。 在此期间，患者会忍受药物鸡尾酒的严重副作用，而定期的临床就诊往往需要远距离、耗时的旅行和旷工。 然而，不依从性不仅威胁个人健康——70% 未接受治疗的人将在 10 年内死亡——这也是一个公共卫生问题：依从性降低了传播风险，通常在 10 年内几乎为零不到两周，而停止治疗可能导致复发和高传播率，威胁到受影响社区的福祉。 Keheala 的目标是为了受感染的个人和整个社区的利益提高依从性。

理由 Keheala 解决方案基于广泛的初级和二级研究。 与相关和有经验的利益相关者的访谈确保所提供的功能是实际需要的，以克服治疗依从性失败的社会驱动因素。 此外，该功能是根据社会科学文献中的原则设计的，这些原则表明唤起个人对其社区的责任感可能会对行为产生影响。 这些原则在其他情况下得到了很好的支持和理解，但是，这些原则在资源受限的 TB 环境中在调用治疗依从行为方面究竟有多有效仍有待测试。

零假设 Ha1：参加 Keheala 计划的患者获得更大比例的“治愈”结果至少 7.5%。

Ho1：参加 Keheala 计划的患者获得更大比例的“治愈”结果不超过 7.5%。

Ha2：参加 Keheala 计划的患者在以下结果之一方面实现至少 7.5% 的改善：“治疗完成”、“治疗期间死亡”、失控或失访和“失败”。

Ho2：参加 Keheala 计划的患者在以下结果之一上实现不超过 7.5% 的改善：“治疗完成”、“治疗期间死亡”、失控或失访和“失败”。

一般目标 该研究的目标是确定 Keheala 的行为干预对结核病患者和医疗保健提供者的护理过程和治疗结果产生积极影响的潜力。

额外的定性目标

• 测量和比较治疗中断的频率和持续时间
• 衡量和比较对医疗系统“信任”以及医患关系的看法
• 测量和比较社区耻辱感

设计和方法 研究地点 肯尼亚的结核病负担是世界上最高的，患病率为每 100,000 人 558 例。 肯尼亚的结核病死亡率也高于全球平均水平，每 10 万人中有 21 人死亡。

有症状的患者在诊所或由社区卫生志愿者 (CHV) 识别，社区卫生志愿者是受雇在社区筛查结核病的非专业人士。 到诊所就诊的人通常是因为生病或被转介到诊所。 在农村社区，地方首领或行政官员组织的定期会议被用作对社区进行结核病教育的机会，有时还分发调查结核病症状的问卷。 要求表现出结核病症状体征的问卷调查对象提供痰液样本，这些样本将在健康诊所进行检测，并向 CHV 提供反馈，以便将结果反馈给个人，并在治疗时将其与特定诊所联系起来是需要的。 然而，有时并不总能找到那个人。 此外，这些 CHV 有时会参加市场日或回家，以便在一般人群中识别患病个体。

结核病的症状包括咳嗽三周或更长时间、胸痛、咳血或咳痰（肺部深处的痰）、虚弱或疲劳、体重减轻、食欲不振、发烧和发冷。 诊断通过痰涂片和有时 X 射线完成。 任何开始接受结核病药物治疗的人都会在每个医疗机构的纸质日志中登记。 分县结核病协调员每 1 到 4 周整理一次所有纸质日志，并将它们传输到基于云的数字表格中。

治疗持续时间为六个月（首次患者）或八个月（重复患者）。 在需要每日治疗的前两到三个月内，药物一次给药一周，或在获得特别许可的情况下给药超过一周。 在后四五个月的治疗中，患者需要每两周返回诊所补充药物。 病人应该和他们的治疗支持者一起去诊所补充药物——一个看着病人服药的朋友或亲戚。 然而，临床医生并没有尽最大努力确保赞助商一直在观察患者的依从性。 对于最初涂片呈阳性的患者，将在两个月、五个月和六个月后进行后续涂片检查。 完成规定的治疗方案且痰涂片呈阴性后，患者便可退出治疗，并被告知只有在症状再次出现时才能回来。

程序

调查人员将按大小顺序访问内罗毕的诊所。 如果工作人员对该计划提供大力支持，并且研究人员认为可以在当地支持下实施干预措施，则诊所将被包括在内。 研究人员将在每个诊所内将受试者随机分为治疗组和对照组。 将联系以下诊所：

1. 卡萨拉尼健康中心
2. 圣玛丽教会医院
3. 里鲁塔健康中心
4. Kangemi 健康中心
5. Kibera South（无国界医生比利时）药房
6. Kayole II 分区医院
7. 丹多拉二世健康中心
8. 巴拉卡医疗中心（圣。 斯蒂芬）
9. Mukuru MMM 诊所
10. 罗德胸科诊所
11. 恩巴卡西健康中心
12. Ngara 健康中心（内罗毕市议会）
13. 团结健康中心
14. 基贝拉DO
15. 玛萨瑞北健康中心
16. 卡哈瓦西部健康中心
17. 卡米蒂监狱公立医院（不适用于囚犯）

在每个诊所，将随机选择 50% 的结核病患者加入治疗组：

• 现有患者将按入院日期和时间排序，并进行选择，以便每一个其他患者都包含在治疗组中（区组设计）。
• 将以类似方式选择新患者，以便所有其他新患者都包含在治疗组中（区组设计）。

因此，对照组和治疗组各由诊所中的一半患者组成。 总体而言，研究人员预计对照组和治疗组各有 600 名受试者。 不会向患者提供参与津贴，以免给研究带来任何不必要的偏见。

数据管理 A. 数据收集和减少 诊所将为 Keheala 工作人员提供患者病历的纸质或数字副本，以进行整合和数字化。 将从仪表板获取匿名平台使用数据和分析。

定性数据将从跨移动平台的数字管理调查和/或通过焦点小组讨论和访谈获得。

B. 统计分析功率计算中说明了最简单的统计方法。 在这种方法中，研究人员只需比较治疗组和对照组受试者在治疗结束时的结果率。 这种比较可以使用 t 检验或使用普通的最小二乘回归来完成，其中可以包括对时间趋势、患者人口统计和临床特征的控制。

调查人员还将对风险率进行更复杂（并且统计上更强大）的分析。 风险率每天估计为当前依从的患者继续依从的概率。 使用患者在给定周是否依从与患者在之前所有周是否依从以及患者是否在治疗组中的逻辑回归进行估计。 回归还可以包括对时间段、患者人口统计和临床特征的控制。 请注意，研究人员将功效计算基于最终治疗结果的更简单回归。

C. 数据存储 在研究过程中，患者姓名和诊所保存在加密和密码保护的“主文档”中。 在试点结束时，所有个人识别信息都将被编辑，患者将通过随机生成的识别号进行唯一识别。 任何包含患者识别信息（姓名和/或地址）的文件或数据都不会提供给外部各方。

道德考量

调查人员认识到，与人类受试者打交道需要对人给予最高程度的尊重。 因此，为了确保个人的自主权，每位患者都将收到关于研究性质、风险、益处和替代方案的完整披露，并有更多的提问机会。 自主权减弱的患者（儿童）不会被强制参与。 相反，他们将通过父母和孩子的共同同意得到应有的保护。 没有签署知情同意书，不允许任何患者参与研究。

研究人员已经预先考虑了研究中可能出现的利益最大化和风险降低。 参与者的公平选择和公平分配仅受资金限制；任何人有权享受的福利都不会无缘无故地被拒绝，或者在某些负担被施加不当的情况下被拒绝。

研究局限性 与任何此类性质的研究一样，关注诊所的特定子集并排除一些患者会限制结果对广大人群的普遍性（外部有效性）。 然而，我们的诊所内随机化程序可确保稳健的内部有效性并最大限度地提高统计功效，以便我们可以最大限度地发挥该评估的价值。

此外，该研究仅限于单个治疗组，因此无法梳理 Keheala 各种因素的影响、评估不同的信息或不同的接触频率。 做出此决定是为了简化物流——这些问题留待后续评估。

研究意义 一项成功的试点将证明 Keheala 的低成本移动平台在提高合规性和挽救生命方面的潜力。 研究人员的目标是展示这种潜力，并从实施中学习，以最大限度地发挥平台未来迭代的影响。

结核病是 Keheala 平台的一个特别成熟的用例，因为治疗繁重且延长、现有计划的局限性（例如，世界卫生组织的 DOTS 计划）、结核病的高度传染性、抗病菌株的风险及其严重性。 然而，Keheala 最终可以应用于解决其他公共卫生问题，例如具有许多这些特征的 HIV。 成功的试点将为此类应用铺平道路。