Vlastní ověření a podpora prostřednictvím mobilních telefonů výrazně zlepšuje úspěšnost léčby tuberkulózy v prostředí LMIC

Tuberkulóza (TBC) je nejsmrtelnější infekční onemocnění na světě. Nejnovější odhady naznačují, že v roce 2015 bylo 10,4 milionu případů a 1,8 milionu úmrtí na TBC. Navzdory dostupnosti vysoce účinných léků pro léčbu TBC v rozvojovém světě zůstává nedodržování léčebného režimu hlavním vlivem vedoucím k multirezistentní TB (MDR), morbiditě a mortalitě. Konvenční léčba je zdlouhavý proces, který do značné míry závisí na tom, jak pacient při vyhledávání a následném provádění předepsané léčby dodržuje. Světová zdravotnická organizace si uvědomuje tuto výzvu a vyvinula protokol pro léčbu TBC nazvaný Direct Observation of Treatments, Short-course (DOTS), ale jeho zavedení ve velkém měřítku v oblastech s omezenými zdroji je nákladné a obtížné, o čemž svědčí jeho použití pouze ve 30 % všech případů. Tento protokol také dále zatěžuje pacienty s TBC, kteří jsou již nyní jedni z nejvíce marginalizovaných jedinců ve společnosti, tím, že po nich vyžaduje volno v práci, aby mohli cestovat na kliniku TBC k ověření léčby. Pacientovi to může připadat trapné, pokud je v komunitě kolem nemoci stigma, nebo přinejmenším nevítaný zásah do soukromí. Existuje proto velká potřeba vývoje alternativních protokolů, které snižují náklady na léčbu a zátěž adherence a účinněji motivují pacienty k dodržování programu.

TBC se šíří vzduchem, když lidé nemocní TBC vylučují původce bacila, Mycobacterium tuberculosis, hlavně kašlem. Pokud se jeden pacient neléčí, může infikovat 12 až 15 osob za rok, což je v ostrém kontrastu s pacientem s ebolou, který nakazí pouze 1,5 až 2,5 osob. Když pacientka dodržuje léčebný režim, snižuje pravděpodobnost, že ostatní onemocní, což přispívá ke zdraví její rodiny a komunity. Dodržování je tedy příspěvkem k veřejnému blahu – osobně nákladnou akcí, která přináší prospěch ostatním. Rozsáhlá a rostoucí literatura v sociálních vědách demonstruje potenciál behaviorálních intervencí pro generování velkého nárůstu příspěvků na veřejné statky, ale tento potenciál zůstal při léčbě TBC do značné míry nevyužit. Keheala využívá tohoto nevyužitého potenciálu tím, že vyvíjí výkonnou a nákladově efektivní platformu pro lepší zapojení pacientů do pocitu odpovědnosti vůči jejich komunitě s cílem zvýšit dodržování.

Keheala je digitální platforma s funkčním telefonem a internetem, která využívá interakce podobné textovým zprávám k poskytování behaviorálních intervencí, které byly v literatuře sociálních věd o altruismu prokázány jako pozoruhodně účinné. Pacientovi, který se účastní programu, je přidělen sponzor podpory, který dostává upozornění o pacientově adherenci, což umožňuje dialog podpory nebo řešení problémů. Pro pilotní RCT tyto sponzory podpory najme a vyškolí Keheala. Automatizovaný systém zasílá motivační zprávy a pravidelné výzvy pacientům, aby si sami ověřili svou léčbu. Zprávy obsahují připomenutí o přínosech adherence pro komunitu ao měření pacientova výkonu adherence ve srovnání s úspěšnými vrstevníky. Pokud pacient správně neověří svou shodu, systém automaticky upozorní sponzora podpory, který poté zasáhne podpůrným dialogem. Kliničtí lékaři mohou prohlížet jednotlivé nebo souhrnné historie pacientů a využívat tak omezené zdroje. Kombinací výkonných behaviorálních intervencí s funkcemi potřebnými ke snížení zátěže každodenního života nemocí Keheala jedinečně a komplexně překonává překážky vhodné k dodržování léčby.

Prohlášení o problému Míra adherence k léčbě TBC trpí kvůli zatěžujícímu šestiměsíčnímu trvání léčby. Během tohoto období pacienti trpí vážnými vedlejšími účinky koktejlů, zatímco pravidelné klinické návštěvy často vyžadují vzdálené, časově náročné cestování a nepřítomnost v práci. Nedodržování však neohrožuje pouze zdraví jednotlivců – 70 % neléčených do 10 let zemře – je také problémem veřejného zdraví: dodržování snižuje riziko přenosu, obvykle téměř na nulu. méně než dva týdny, zatímco ukončení léčby může vést k recidivám a vysokým přenosovým rychlostem, což ohrožuje blaho postižených komunit. Cílem Kehealy je zvýšit adherenci ve prospěch infikovaného jedince a komunity jako celku.

Odůvodnění Řešení Keheala je založeno na rozsáhlém primárním a sekundárním výzkumu. Rozhovory s relevantními a zkušenými zainteresovanými stranami zajistily, že poskytovaná funkce je skutečně potřebná k překonání sociálních faktorů neúspěšné adherence k léčbě. Funkce je navíc navržena na základě principů z literatury sociálních věd, které ukazují, jaký silný dopad může mít vyvolání pocitu odpovědnosti jednotlivce vůči své komunitě na ovlivnění chování. Tyto principy jsou dobře podporovány a chápány v jiných kontextech, nicméně je třeba otestovat, jak přesně mohou být tyto principy účinné při vyvolání chování adherujícího k léčbě v kontextu TBC s omezenými zdroji.

Nulové hypotézy Ha1: Pacienti zařazení do programu Keheala dosahují většího podílu „vyléčených“ výsledků alespoň o 7,5 %.

Ho1: Pacienti zařazení do programu Keheala dosahují většího podílu „vyléčených“ výsledků, a to maximálně o 7,5 %.

Ha2: Pacienti zařazení do programu Keheala dosáhnou zlepšení alespoň o 7,5 % u jednoho z následujících výsledků: „Léčba dokončena“, „Umírání během léčby“, mimo kontrolu nebo ztráta sledování“ a „selhání“.

Ho2: Pacienti zařazení do programu Keheala dosahují zlepšení ne více než 7,5 % u jednoho z následujících výsledků: „Léčba dokončena“, „Umírání během léčby“, mimo kontrolu nebo ztráta sledování“ a „selhání“.

Obecné cíle Cílem výzkumu je zjistit potenciál behaviorální intervence Kehealy pro pozitivní ovlivnění procesu péče a výsledků léčby u pacienta s TBC a poskytovatelů zdravotní péče.

Další kvalitativní cíle

• Změřte a porovnejte frekvenci a délku přerušení léčby
• Změřte a porovnejte vnímání „důvěry“ ve zdravotnický systém a také vztah lékař – pacient
• Změřte a porovnejte vnímání komunitního stigmatu

Design a metodologie Místo studie Zátěž TBC v Keni patří k nejvyšším na světě s prevalencí 558 případů na 100 000 lidí. Úmrtnost na TBC v Keni je také nad celosvětovým průměrem s 21 úmrtími na 100 000.

Symptomatičtí pacienti jsou identifikováni buď na zdravotnických klinikách, nebo prostřednictvím komunitních dobrovolníků zdraví (CHV), laiků zaměstnaných při screeningu TBC v komunitě. Jedinci, kteří se dostaví na kliniku, tak obvykle činí, protože trpí nemocí nebo byli na kliniku odesláni. Ve venkovských komunitách jsou pravidelně plánovaná setkání organizovaná místními náčelníky nebo správními úředníky využívána jako příležitosti ke vzdělávání komunity o TBC a někdy k distribuci dotazníků zkoumajících příznaky TBC. Respondenti dotazníku, kteří vykazují známky příznaků TBC, jsou požádáni, aby poskytli vzorek sputa, který bude testován na zdravotní klinice a zpětná vazba bude poskytnuta CHV za účelem sdělení výsledků zpět jedinci a spojení s konkrétní klinikou v případě léčby je potřeba. Jsou však chvíle, kdy nalezení jednotlivce není vždy možné. Kromě toho se tyto CHV někdy účastní trhů nebo jdou domů, aby identifikovali nemocné jedince v obecné populaci.

Příznaky TBC zahrnují kašel po dobu tří týdnů nebo déle, bolest na hrudi, vykašlávání krve nebo sputa (hlen z hloubi plic), slabost nebo únavu, ztrátu hmotnosti, potlačení chuti k jídlu, horečku a zimnici. Diagnóza se provádí stěrem ze sputa a někdy rentgenem. Každý jednotlivec, který začal užívat léky na TBC, je zapsán do papírového deníku v každém zdravotnickém zařízení. Podokresní koordinátoři TB sestavují všechny papírové protokoly každý jeden až čtyři týdny a převádějí je do cloudové digitální formy.

Délka léčby je buď šest měsíců (pacienti poprvé) nebo osm měsíců (pacienti s opakovaným podáním). Během prvních dvou až tří měsíců, kdy je vyžadována denní léčba, se léky podávají po dobu jednoho týdne nebo se zvláštním povolením déle než týden. Během posledních čtyř nebo pěti měsíců léčby se pacienti musí každé dva týdny vracet na kliniku pro doplnění léků. Pacienti by měli navštěvovat kliniky pro doplnění léků se svým podporovatelem léčby - přítelem nebo příbuzným, který sleduje pacienta, jak léky bere. Lékaři však nepracují v plném rozsahu nezbytném k tomu, aby zajistili, že zadavatel dodržuje pacientovu adherenci. Následné stěry se provádějí po dvou, pěti a šesti měsících u pacientů, kteří byli původně stěr pozitivní. Po dokončení předepsaného léčebného režimu a negativním stěru ze sputa jsou pacienti propuštěni z léčby a je jim řečeno, aby se vrátili, pouze pokud se symptomy znovu objeví.

Postupy

Vyšetřovatelé osloví kliniky v Nairobi v pořadí podle velikosti. Kliniky budou zahrnuty, pokud existuje podstatná podpora programu ze strany personálu a výzkumníci věří, že intervence může být provedena s místní podporou. Výzkumníci budou randomizovat subjekty do léčebné a kontrolní skupiny v rámci každé kliniky. Budou osloveny tyto kliniky:

1. Centrum zdraví Kasarani
2. Misijní nemocnice St. Mary
3. Centrum zdraví Riruta
4. Kangemi zdravotní středisko
5. Výdejna Kibera South (Lékaři bez hranic Belgie).
6. Podokresní nemocnice Kayole II
7. Zdravotní středisko Dandora II
8. Baraka Medical Center (St. Štěpán)
9. Mukuru MMM klinika
10. Rhodská hrudní klinika
11. Zdravotní středisko Embakasi
12. Ngara Health Center (městská rada Nairobi)
13. Centrum zdraví Umoja
14. Kibera DO
15. Centrum zdraví Mathare North
16. Kahawa West Health Center
17. Veřejná nemocnice věznice Kamiti (ne pro vězně)

Na každé klinice bude 50 % všech pacientů s TBC náhodně vybráno, aby se připojili k léčebné skupině:

• Stávající pacienti budou seřazeny podle data a času přijetí a vybráni tak, aby každý další pacient byl zahrnut do léčebné skupiny (blokový design).
• Noví pacienti budou vybráni podobně, aby každý další nový pacient byl zahrnut do léčebné skupiny (blokový design).

Kontrolní a léčebná skupina tak bude každá tvořena polovinou pacientů na klinikách. Celkově výzkumníci očekávají, že kontrolní a léčebná skupina bude tvořit 600 subjektů, každý. Pacientům nebude za účast nabídnuta stipendia, aby nedošlo ke zbytečnému zkreslení studie.

Správa dat A. Sběr a redukce dat Kliniky poskytnou tištěné nebo digitální kopie lékařských záznamů pacientů pro personál Kehealy ke konsolidaci a digitalizaci. Anonymní údaje o používání platformy a analýzy budou získávány z řídicího panelu.

Kvalitativní údaje budou získány z digitálně spravovaného průzkumu napříč mobilní platformou a/nebo prostřednictvím diskusí a rozhovorů ve skupinových diskusích.

B. Statistická analýza Nejjednodušší možný statistický přístup je znázorněn na výpočtech výkonu. V tomto přístupu výzkumníci jednoduše porovnávají výsledky na konci léčby pro subjekty v léčebné a kontrolní skupině. Toto srovnání lze provést pomocí t-testu nebo pomocí běžné regrese nejmenších čtverců, která může zahrnovat kontroly pro časové trendy, demografické údaje pacientů a klinické charakteristiky.

Vyšetřovatelé také použijí propracovanější (a o něco statisticky výkonnější) analýzu míry nebezpečnosti. Míra rizika se denně odhaduje jako pravděpodobnost, že pacient, který aktuálně přilne, pokračuje v adherenci. Odhaduje se pomocí logistické regrese toho, zda pacient v daném týdnu dodržoval, zda pacient dodržoval ve všech předchozích týdnech a zda je pacient v léčebné skupině. Regrese může také zahrnovat kontroly pro časové období, demografické údaje pacientů a klinické charakteristiky. Všimněte si, že výzkumníci založili výpočty síly na jednodušších regresích konečných výsledků léčby.

C. Ukládání dat Během studie jsou jména pacientů a kliniky uchovávána v zašifrovaném a heslem chráněném „hlavním dokumentu“. Na konci pilotního projektu budou všechny osobní identifikační informace redigovány a pacienti budou jednoznačně identifikováni náhodně vygenerovaným identifikačním číslem. Žádné dokumenty ani data obsahující identifikační údaje pacienta (jméno a/nebo adresa) nebudou k dispozici externím stranám.

Etické úvahy

Vyšetřovatelé uznávají, že jednání s lidskými subjekty vyžaduje nejvyšší úroveň respektu k osobám. V souladu s tím, aby byla zajištěna autonomie jednotlivce, každý pacient obdrží úplné informace o povaze studie, rizicích, přínosech a alternativách s rozšířenou možností klást otázky. Pacienti se sníženou autonomií (děti) nebudou k účasti nuceni. Místo toho budou náležitě chráněni prostřednictvím společného souhlasu rodiče a dítěte. Žádnému pacientovi nebude povoleno účastnit se studie, aniž by podepsal prohlášení o zřeknutí se informovaného souhlasu.

Vyšetřovatelé se zamysleli nad maximalizací přínosů a snížením rizik, která mohou z výzkumu vyplynout. Spravedlivý výběr a spravedlivé rozdělení účastníků je omezeno pouze financováním; žádná dávka, na kterou má osoba nárok, není odepřena bez dobrého důvodu nebo když je nějaké břemeno uvaleno neoprávněně.

Omezení studie Stejně jako u jakékoli jiné studie tohoto charakteru omezuje zaměření na konkrétní podskupinu klinik a vyloučení některých pacientů zobecnitelnost výsledků na širokou populaci (externí validita). Náš postup randomizace v rámci kliniky však zajišťuje robustní vnitřní validitu a maximalizuje statistickou sílu, takže můžeme maximalizovat hodnotu tohoto hodnocení.

Dále je studie omezena na jednu léčebnou skupinu, což znemožňuje rozlišit vliv různých prvků Kehealy, vyhodnotit různá sdělení nebo různou frekvenci kontaktu. Toto rozhodnutí bylo učiněno za účelem zefektivnění logistiky – tyto otázky jsou ponechány na následné posouzení.

Důsledky studie Úspěšný pilotní projekt by ukázal potenciál levné mobilní platformy Keheala zvýšit dodržování předpisů a zachraňovat životy. Cílem výzkumníka je demonstrovat tento potenciál a také se poučit z implementace, aby se maximalizoval dopad budoucích iterací platformy.

TBC je zvláště zralým případem použití platformy Keheala kvůli obtížné a prodloužené léčbě, limitům stávajících programů (např. program DOTS WHO), vysoce infekční povaze TBC, riziku kmenů odolných vůči chorobám a její závažnosti. Keheala by však mohla být nakonec použita k řešení dalších problémů veřejného zdraví, jako je HIV, který sdílí mnoho z těchto rysů. Úspěšný pilotní projekt by takovým aplikacím otevřel cestu.