L'auto-vérification et l'assistance via les téléphones portables améliorent considérablement le succès du traitement de la tuberculose dans les pays à revenu faible et intermédiaire

La tuberculose (TB) est la maladie infectieuse la plus meurtrière au monde. Les dernières estimations suggèrent qu'il y a eu 10,4 millions de cas en 2015 et 1,8 million de décès dus à la tuberculose. Malgré la disponibilité de médicaments hautement efficaces pour traiter la tuberculose dans les pays en développement, le manque d'observance du schéma thérapeutique reste l'influence déterminante conduisant à la tuberculose multirésistante (MDR), à la morbidité et à la mortalité. Le traitement conventionnel est un processus long qui dépend fortement de l'adhésion du patient à la recherche puis à la réalisation du traitement prescrit. Consciente de ce défi, l'Organisation mondiale de la santé a mis au point un protocole de traitement de la tuberculose appelé observation directe des traitements de courte durée (DOTS), mais il est coûteux et difficile à mettre en place à grande échelle dans les régions aux ressources limitées, comme en témoigne sa utiliser dans seulement 30% des cas. Ce protocole impose également un fardeau supplémentaire aux patients tuberculeux qui font déjà partie des personnes les plus marginalisées de la société en les obligeant à s'absenter du travail pour se rendre à la clinique antituberculeuse pour la vérification du traitement. Le patient peut trouver cela embarrassant s'il existe une stigmatisation entourant la maladie dans la communauté, ou du moins, une intrusion indésirable dans sa vie privée. Il y a donc un grand besoin de développer des protocoles alternatifs, qui réduisent les coûts de traitement et le fardeau de l'observance, et motivent plus efficacement les patients à adhérer au programme.

La tuberculose se transmet par voie aérienne lorsque les personnes atteintes de tuberculose excrètent le bacille responsable, Mycobacterium tuberculosis, principalement par la toux. Sans traitement, un seul patient peut infecter entre 12 et 15 personnes par an, un contraste frappant avec un patient Ebola qui n'infectera qu'entre 1,5 et 2,5 personnes. Lorsqu'un patient adhère au régime de traitement, il réduit le risque que d'autres tombent malades, ce qui contribue à la santé de sa famille et de sa communauté. L'adhésion est donc une contribution à un bien public - une action personnellement coûteuse qui profite aux autres. Une littérature substantielle et croissante dans les sciences sociales démontre le potentiel des interventions comportementales pour générer de fortes augmentations des contributions aux biens publics, mais ce potentiel est resté largement inexploité dans le traitement de la tuberculose. Keheala exploite ce potentiel sous-utilisé en développant une plate-forme puissante et rentable pour mieux impliquer le sens des responsabilités des patients envers leur communauté afin d'augmenter l'observance.

Keheala est une plate-forme numérique basée sur un téléphone et sur Internet qui utilise des interactions de type SMS pour proposer des interventions comportementales qui ont été démontrées comme remarquablement efficaces dans la littérature des sciences sociales sur l'altruisme. Un patient qui participe au programme se voit attribuer un soutien-parrain qui reçoit des alertes sur l'observance du patient, permettant un dialogue de soutien ou de résolution de problème. Pour le RCT pilote, ces sponsors de soutien seront embauchés et formés par Keheala. Un système automatisé envoie des messages de motivation et des invites régulières pour que les patients vérifient eux-mêmes leur traitement. Les messages comprennent des rappels sur les avantages communautaires de l'observance et une mesure de la performance d'observance du patient par rapport à ses pairs qui réussissent. Si une patiente ne vérifie pas correctement son observance, le système alerte automatiquement l'accompagnateur qui intervient alors par un dialogue d'accompagnement. Les cliniciens peuvent consulter les antécédents individuels ou agrégés des patients pour tirer parti des ressources limitées. Combinant des interventions comportementales puissantes avec la fonctionnalité nécessaire pour réduire le fardeau de la maladie dans la vie quotidienne, Keheala surmonte de manière unique et complète les obstacles à une adhésion appropriée au traitement.

Énoncé du problème Les taux d'observance du traitement antituberculeux souffrent en raison de la lourde durée du traitement de six mois. Pendant cette période, les patients subissent les effets secondaires graves des cocktails de médicaments, tandis que les visites cliniques régulières nécessitent souvent des déplacements lointains et chronophages et de l'absentéisme au travail. Cependant, la non-observance menace non seulement la santé des individus -- 70 % de ceux qui ne sont pas traités mourront dans les 10 ans -- c'est aussi un problème de santé publique : l'observance réduit le risque de transmission, généralement à près de zéro en l'espace de 10 ans. moins de deux semaines, alors que l'arrêt du traitement peut entraîner des récidives et des taux de transmission élevés, menaçant le bien-être des communautés touchées. L'objectif de Keheala est d'augmenter l'observance au profit de la personne infectée et de la communauté dans son ensemble.

Justification La solution Keheala est basée sur des recherches primaires et secondaires approfondies. Des entretiens avec des parties prenantes pertinentes et expérimentées ont permis de s'assurer que la fonctionnalité fournie est ce qui est réellement nécessaire pour surmonter les moteurs sociaux de l'échec de l'observance du traitement. De plus, la fonctionnalité est conçue avec des principes de la littérature en sciences sociales montrant l'impact puissant que l'invocation du sens des responsabilités d'un individu envers sa communauté peut avoir sur le comportement. Ces principes sont bien soutenus et compris dans d'autres contextes, cependant, l'efficacité exacte de ces principes pour invoquer un comportement d'adhésion au traitement dans le contexte de la tuberculose à ressources limitées reste à tester.

Hypothèses nulles Ha1 : Les patients inscrits au programme Keheala obtiennent une plus grande proportion de résultats « guéris » d'au moins 7,5 %.

Ho1 : Les patients inscrits au programme Keheala obtiennent une plus grande proportion de résultats « guéris » de pas plus de 7,5 %.

Ha2 : les patients inscrits au programme Keheala obtiennent une amélioration d'au moins 7,5 % sur l'un des résultats suivants :                                                                          " Incontrôlable ou perdu de vue au suivi " et " Échec ".

Ho2 : les patients inscrits au programme Keheala obtiennent une amélioration maximale de 7,5 % sur l'un des résultats suivants :                                                                               »

Objectifs généraux Le but de la recherche est d'établir le potentiel de l'intervention comportementale de Keheala pour avoir un impact positif sur le processus de soins et les résultats du traitement pour un patient tuberculeux et les prestataires de soins de santé.

Objectifs qualitatifs supplémentaires

• Mesurer et comparer la fréquence et la durée des interruptions de traitement
• Mesurer et comparer la perception de la « confiance » envers le système de santé, ainsi que la relation médecin-patient
• Mesurer et comparer la perception de la stigmatisation communautaire

Conception et méthodologie Site de l'étude Le fardeau de la tuberculose au Kenya est parmi les plus élevés au monde avec un taux de prévalence de 558 cas pour 100 000 personnes. La mortalité due à la tuberculose au Kenya est également supérieure à la moyenne mondiale à 21 décès pour 100 000.

Les patients symptomatiques sont identifiés soit dans les cliniques de santé, soit par les volontaires de santé communautaire (ASC), des profanes employés pour dépister la tuberculose dans la communauté. Les personnes qui se présentent à la clinique le font généralement parce qu'elles souffrent d'une maladie ou parce qu'elles ont été référées à la clinique. Dans les communautés rurales, des réunions régulières organisées par les chefs locaux ou les responsables administratifs sont utilisées comme des occasions d'éduquer la communauté sur la tuberculose et de distribuer parfois des questionnaires sondant les symptômes de la tuberculose. Les répondants au questionnaire qui présentent des signes de symptômes de la tuberculose sont priés de fournir un échantillon d'expectoration, qui sera testé dans une clinique de santé et un retour d'information sera donné à l'ASC afin de communiquer les résultats à la personne et de la relier à une clinique spécifique en cas de traitement. est nécessaire. Il y a des moments, cependant, où il n'est pas toujours possible de trouver l'individu. De plus, ces AC se rendront parfois les jours de marché ou se rendront de domicile en domicile afin d'identifier les personnes malades dans la population générale.

Les symptômes de la tuberculose comprennent une toux pendant trois semaines ou plus, des douleurs thoraciques, des crachats de sang ou des expectorations (mucosités provenant du plus profond des poumons), une faiblesse ou une fatigue, une perte de poids, une suppression de l'appétit, de la fièvre et des frissons. Le diagnostic est réalisé avec des frottis d'expectoration et parfois des radiographies. Toute personne qui commence un traitement antituberculeux est consignée dans un registre papier dans chaque établissement de santé. Les coordonnateurs de la tuberculose des sous-comtés compilent tous les journaux papier toutes les une à quatre semaines, en les transférant vers un formulaire numérique basé sur le cloud.

La durée du traitement est de six mois (patients pour la première fois) ou de huit mois (patients récidivistes). Au cours des deux à trois premiers mois, lorsqu'un traitement quotidien est requis, les médicaments sont administrés pendant une semaine à la fois ou avec une autorisation spéciale pendant plus d'une semaine. Pendant les quatre ou cinq derniers mois de traitement, les patients doivent retourner à la clinique toutes les deux semaines pour faire le plein de médicaments. Les patients sont censés se rendre dans les cliniques pour faire le plein de médicaments avec leur assistant de traitement - un ami ou un parent qui regarde le patient prendre ses médicaments. Cependant, les cliniciens ne vont pas dans toute la mesure nécessaire pour s'assurer que le promoteur a observé l'observance du patient. Des frottis de suivi sont administrés après deux, cinq et six mois pour les patients dont le frottis était initialement positif. À la fin du schéma thérapeutique prescrit et d'un frottis d'expectoration négatif, les patients sont libérés du traitement et ne doivent revenir que si les symptômes réapparaissent.

Procédures

Les enquêteurs approcheront les cliniques de Nairobi par ordre de taille. Les cliniques seront incluses s'il existe un soutien substantiel pour le programme par le personnel et si les enquêteurs pensent que l'intervention peut être mise en œuvre avec un soutien local. Les enquêteurs randomiseront les sujets dans un groupe de traitement et un groupe témoin au sein de chaque clinique. Les cliniques suivantes seront approchées :

1. Centre de santé de Kasarani
2. Hôpital de la mission St.Mary's
3. Centre de santé de Riruta
4. Centre de santé de Kangemi
5. Dispensaire de Kibera Sud (MSF Belgique)
6. Hôpital du sous-district de Kayole II
7. Centre de santé Dandora II
8. Centre médical de Baraka (St. Stéphane)
9. Clinique Mukuru MMM
10. Clinique thoracique de Rhodes
11. Centre de santé Embakasi
12. Centre de santé de Ngara (Conseil municipal de Nairobi)
13. Centre de santé Umoja
14. Kibera DO
15. Centre de santé Mathare Nord
16. Centre de santé de Kahawa Ouest
17. Hôpital public de la prison de Kamiti (pas pour les détenus)

Dans chaque clinique, 50 % de tous les patients tuberculeux seront sélectionnés au hasard pour rejoindre le groupe de traitement :

• Les patients existants seront classés par date et heure d'admission et sélectionnés de manière à ce que tous les autres patients soient inclus dans le groupe de traitement (conception en blocs).
• Les nouveaux patients seront sélectionnés de la même manière afin qu'un nouveau patient sur deux soit inclus dans le groupe de traitement (conception en bloc).

Les groupes de contrôle et de traitement seront donc chacun constitués de la moitié des patients des cliniques. Dans l'ensemble, les enquêteurs s'attendent à ce que le groupe témoin et le groupe de traitement soient composés de 600 sujets chacun. Les patients ne se verront pas offrir d'allocation pour leur participation afin de ne pas introduire de biais inutiles dans l'étude.

Gestion des données A. Collecte et réduction des données Les cliniques fourniront des copies papier ou numériques des dossiers médicaux des patients pour que le personnel de Keheala les consolide et les numérise. Les données d'utilisation et les analyses anonymes de la plateforme seront obtenues à partir d'un tableau de bord.

Les données qualitatives seront obtenues à partir d'une enquête administrée numériquement sur la plate-forme mobile et/ou par le biais de discussions de groupe et d'entretiens.

B. Analyse statistique L'approche statistique la plus simple possible est illustrée dans les calculs de puissance. Dans cette approche, les chercheurs comparent simplement les taux de résultats à la fin du traitement pour les sujets des groupes de traitement et de contrôle. Cette comparaison peut être effectuée à l'aide d'un test t ou d'une régression des moindres carrés ordinaires, qui peut inclure des contrôles pour les tendances temporelles, les données démographiques des patients et les caractéristiques de la clinique.

Les enquêteurs utiliseront également une analyse plus sophistiquée (et légèrement plus puissante sur le plan statistique) des taux de risque. Le taux de risque est estimé quotidiennement comme la probabilité qu'un patient qui adhère actuellement continue d'adhérer. Il est estimé à l'aide d'une régression logistique si le patient a adhéré une semaine donnée, si le patient a adhéré toutes les semaines précédentes et si le patient est dans le groupe de traitement. La régression peut également inclure des contrôles pour la période, les données démographiques des patients et les caractéristiques de la clinique. Notez que les enquêteurs ont basé les calculs de puissance sur les régressions plus simples des résultats finaux sur le traitement.

C. Stockage des données Pendant l'étude, les noms des patients et des cliniques sont conservés dans un « document principal » crypté et protégé par un mot de passe. À la fin du projet pilote, toutes les informations d'identification personnelles seront expurgées et les patients seront identifiés de manière unique par un numéro d'identification généré au hasard. Aucun document ou donnée contenant des informations d'identification du patient (nom et/ou adresse) ne sera accessible à des tiers.

Considérations éthiques

Les enquêteurs reconnaissent que traiter avec des sujets humains nécessite le plus haut niveau de respect des personnes. En conséquence, afin d'assurer l'autonomie de l'individu, chaque patient recevra une divulgation complète de la nature de l'étude, des risques, des avantages et des alternatives, avec une possibilité prolongée de poser des questions. Les patients en perte d'autonomie (enfants) ne seront pas contraints de participer. Au lieu de cela, ils seront dûment protégés par le co-consentement du parent et de l'enfant. Aucun patient ne sera autorisé à participer à l'étude sans avoir signé une décharge de consentement éclairé.

Les chercheurs ont réfléchi à la maximisation des avantages et à la réduction des risques pouvant découler de la recherche. La sélection équitable et la répartition équitable des participants ne sont limitées que par le financement ; aucune prestation à laquelle une personne a droit n'est refusée sans raison valable ou lorsqu'une charge est imposée indûment.

Limites de l'étude Comme pour toute étude de cette nature, le fait de se concentrer sur un sous-ensemble particulier de cliniques et d'exclure certains patients limite la généralisation des résultats à l'ensemble de la population (validité externe). Cependant, notre procédure de randomisation intra-clinique garantit une validité interne robuste et maximise la puissance statistique, de sorte que nous pouvons maximiser la valeur de cette évaluation.

De plus, l'étude est limitée à un seul groupe de traitement, ce qui rend impossible de distinguer l'impact des divers éléments de Keheala, d'évaluer différents messages ou différentes fréquences de contact. Cette décision a été prise pour rationaliser la logistique - ces questions sont laissées pour une évaluation de suivi.

Implications de l'étude Un projet pilote réussi démontrerait le potentiel de la plate-forme mobile à faible coût de Keheala pour accroître la conformité et sauver des vies. L'objectif de l'investigateur est de démontrer ce potentiel, mais aussi d'apprendre de l'implémentation afin de maximiser l'impact des futures itérations de la plateforme.

La tuberculose est un cas d'utilisation particulièrement mûr pour la plate-forme de Keheala en raison d'un traitement onéreux et prolongé, des limites des programmes existants (par exemple, le programme DOTS de l'OMS), de la nature hautement infectieuse de la tuberculose, du risque de souches résistantes aux maladies et de sa gravité. Cependant, Keheala pourrait éventuellement être appliqué pour répondre à d'autres problèmes de santé publique, tels que le VIH, qui partage bon nombre de ces caractéristiques. Un projet pilote réussi ouvrirait la voie à de telles applications.