Önellenőrzés és támogatás mobiltelefonon keresztül drasztikusan javítja a tuberkulózis kezelésének sikerét az LMIC beállításaiban

A tuberkulózis (TB) a világ leghalálosabb fertőző betegsége. A legújabb becslések szerint 2015-ben 10,4 millió megbetegedést és 1,8 millió tbc-s halálesetet regisztráltak. Annak ellenére, hogy a fejlődő világban igen hatékony gyógyszerek állnak rendelkezésre a tuberkulózis kezelésére, a kezelési rend betartásának hiánya továbbra is a multi-drug rezisztens (MDR) tbc-hez, megbetegedéshez és mortalitáshoz vezető hajtóerő. A hagyományos kezelés hosszadalmas folyamat, amely nagymértékben függ a páciens betartásától az előírt kezelés megkeresése, majd elvégzése során. Felismerve ezt a kihívást, az Egészségügyi Világszervezet kidolgozott egy protokollt a tbc kezelésére a kezelések közvetlen megfigyelése, rövid tanfolyam (DOTS) néven, de költséges és nehéz nagy léptékben bevezetni a szűkös erőforrásokkal rendelkező régiókban. csak az esetek 30%-ában használják. Ez a protokoll tovább terheli a tbc-s betegeket, akik már amúgy is a társadalom leginkább marginalizált egyének közé tartoznak, mivel megköveteli tőlük, hogy szabadságot vegyenek ki a munkából, hogy a tbc-klinikára utazhassanak a kezelés ellenőrzése céljából. A beteg ezt zavarba ejtőnek találhatja, ha a közösségben megbélyegzés övezi a betegséget, vagy legalábbis a magánéletbe való nem kívánt beavatkozás. Ezért nagy szükség van olyan alternatív protokollok kidolgozására, amelyek csökkentik a kezelés költségeit és az adherencia terheit, és hatékonyabban motiválják a betegeket a program betartására.

A tbc a levegőn keresztül terjed, amikor a tbc-ben szenvedők főként köhögéssel választják ki a kórokozó bacillust, a Mycobacterium tuberculosis-t. Kezelés nélkül egyetlen beteg évente 12-15 embert fertőzhet meg, ami éles ellentétben áll egy ebola-beteggel, aki csak 1,5-2,5 embert fertőz meg. Amikor egy beteg betartja a kezelési rendet, kisebb valószínűséggel lesz más betegek megbetegedése, ami hozzájárul családja és közössége egészségéhez. A ragaszkodás tehát egy közjóhoz való hozzájárulás – személyesen költséges cselekvés, amely mások javát szolgálja. A társadalomtudományok számottevő és növekvő irodaloma bizonyítja, hogy a viselkedési beavatkozásokban rejlő lehetőségek nagymértékben növelik a közjavakhoz való hozzájárulást, de ezt a lehetőséget nagyrészt kihasználatlanul hagyták a tbc kezelésében. A Keheala kiaknázza ezt a kihasználatlan lehetőséget egy hatékony, költséghatékony platform kifejlesztésével, amellyel jobban bevonhatóvá válik a betegek közösségük iránti felelősségérzete, és így fokozható a ragaszkodás.

A Keheala egy telefon- és internet-alapú digitális platform, amely szöveges üzenetekhez hasonló interakciókat használ viselkedési beavatkozások megvalósítására, amelyek az altruizmusról szóló társadalomtudományi szakirodalomban rendkívül hatékonynak bizonyultak. A programban részt vevő pácienst támogató-szponzort jelölnek ki, aki figyelmeztetést kap a beteg adherenciájáról, lehetővé téve a támogatásról vagy a problémamegoldásról szóló párbeszédet. A kísérleti RCT számára ezeket a támogató-szponzorokat Keheala veszi fel és képezi ki. Egy automatizált rendszer motivációs üzeneteket és rendszeres felszólításokat küld a betegeknek, hogy önellenőrizzék kezelésüket. Az üzenetek emlékeztetőket tartalmaznak az adherencia közösségi előnyeiről, és mérik a beteg adherencia teljesítményét a sikeres társakhoz viszonyítva. Ha a páciens nem tudja megfelelően ellenőrizni a megfelelőségét, a rendszer automatikusan riasztja a támogatót, aki ezután egy támogató párbeszéddel avatkozik be. A klinikusok megtekinthetik az egyéni vagy összesített betegtörténeteket, hogy kihasználják a korlátozott erőforrásokat. A hatékony viselkedési beavatkozások és a mindennapi élet betegségteher csökkentéséhez szükséges funkcionalitás kombinálásával a Keheala egyedülállóan és átfogóan legyőzi a megfelelő kezelési adherencia akadályait.

Problémanyilatkozat A TB-kezeléshez való ragaszkodás aránya a megterhelő hat hónapos kezelés miatt csökken. Ebben az időszakban a betegek súlyos mellékhatásokat tapasztalnak a gyógyszeres koktélok miatt, míg a rendszeres klinikai látogatások gyakran távoli, időigényes utazást és munkahelyi hiányzást tesznek szükségessé. A be nem tartás azonban nemcsak az egyének egészségét veszélyezteti – a nem kezeltek 70%-a 10 éven belül meghal, hanem közegészségügyi aggály is: a ragaszkodás csökkenti a fertőzés kockázatát, általában közel nullára kevesebb mint két hét, míg a kezelés abbahagyása kiújuláshoz és magas átviteli arányhoz vezethet, veszélyeztetve az érintett közösségek jólétét. A Keheala célja az adherencia növelése a fertőzött egyén és a közösség egésze érdekében.

Indokolás A Keheala megoldás kiterjedt primer és szekunder kutatáson alapul. A releváns és tapasztalt érdekelt felekkel folytatott interjúk biztosították, hogy a nyújtott funkcionalitás az, amire valójában szükség van a sikertelen kezelési adherencia társadalmi mozgatórugóinak leküzdéséhez. Ezenkívül a funkcionalitást a társadalomtudományi irodalomból származó elvek alapján tervezték, amelyek megmutatják, hogy az egyén közössége iránti felelősségérzetének kiváltása milyen erős hatással lehet a viselkedésre. Ezek az elvek jól alátámasztottak és más kontextusokban is megértettek, azonban még tesztelni kell, hogy ezek az elvek pontosan mennyire lehetnek hatékonyak a kezeléshez való ragaszkodásra való hivatkozással az erőforrások által korlátozott TB-kontextusban.

Null hipotézisek Ha1: A Keheala programba beiratkozott betegek legalább 7,5%-kal nagyobb arányban érik el a „gyógyult” eredményeket.

Ho1: A Keheala programba beiratkozott betegek legfeljebb 7,5%-kal nagyobb arányban érik el a „gyógyult” eredményeket.

Ha2: A Keheala programba beiratkozott betegek legalább 7,5%-os javulást értek el a következő kimenetelek egyike esetén: „Kezelés befejezve”, „Kezelés alatt meghal”, „Kikerül az ellenőrzés vagy a nyomon követés elvesztése” és „Sikertelenség”.

Ho2: A Keheala programba beiratkozott betegek legfeljebb 7,5%-os javulást értek el a következő kimenetelek egyike esetén: „Kezelés befejezve”, „Kezelés alatt meghal”, „Kikerül az ellenőrzés vagy a nyomon követés elvesztése” és „Sikertelenség”.

Általános célkitűzések A kutatás célja, hogy feltárja a Keheala viselkedési beavatkozásának lehetőségét a tbc-s betegek és az egészségügyi szolgáltatók ellátási folyamatának és kezelési eredményeinek pozitív befolyásolására.

További minőségi célok

• Mérje meg és hasonlítsa össze a kezelés megszakításának gyakoriságát és időtartamát
• Mérje meg és hasonlítsa össze az egészségügyi rendszerbe vetett „bizalom”, valamint az orvos-beteg kapcsolat megítélését
• Mérje meg és hasonlítsa össze a közösségi stigma észlelését

Tervezési és módszertani vizsgálati helyszín Kenyában a tuberkulózis terhe a legmagasabbak között van a világon, 558 eset/100 000 fő. Kenyában a tuberkulózis okozta halálozás is meghaladja a globális átlagot, 100 000 főre 21 halálozás jut.

A tünetekkel járó betegeket vagy az egészségügyi klinikákon azonosítják, vagy a közösségi egészségügyi önkéntesek (CHV-k), laikusok, akiket a közösségben a tuberkulózis szűrésére alkalmaznak. Azok a személyek, akik a klinikán jelennek meg, általában azért teszik ezt, mert betegségben szenvednek, vagy a klinikára utalták őket. A vidéki közösségekben a helyi vezetők vagy adminisztratív tisztviselők által szervezett, rendszeresen ütemezett találkozók alkalmat adnak arra, hogy a közösséget felvilágosítsák a tbc-ről, és esetenként kérdőíveket osztanak ki a tbc tüneteiről. A TB tüneteit mutató kérdőíves válaszadóknak köpetmintát kell adniuk, amelyet egy egészségügyi klinikán megvizsgálnak, és visszajelzést adnak a CHV-nek annak érdekében, hogy az eredményeket közöljék az egyénnel, és kezelés esetén egy adott klinikához kapcsolják őket. szükség van rá. Vannak azonban esetek, amikor az egyén megtalálása nem mindig lehetséges. Ezenkívül ezek a CHV-k néha piaci napokon vesznek részt, vagy hazamennek, hogy azonosítsák a beteg egyéneket a lakosság körében.

A tbc tünetei közé tartozik a három hetes vagy hosszabb köhögés, mellkasi fájdalom, vér vagy köpet (a tüdő mélyéből származó váladék), gyengeség vagy fáradtság, fogyás, étvágytalanság, láz és hidegrázás. A diagnózist köpetkenetekkel és néha röntgenfelvételekkel végzik. A TB-gyógyszer szedését megkezdett egyéneket minden egészségügyi intézményben papírnaplóba vezetik. A megyei TB-koordinátorok egy-négy hetente összeállítják az összes papíralapú naplót, és egy felhő alapú digitális űrlapra továbbítják azokat.

A kezelés időtartama vagy hat hónap (első alkalommal kezelt betegek) vagy nyolc hónap (ismétlődő betegek). Az első két-három hónapban, amikor napi kezelésre van szükség, a gyógyszereket egy héten keresztül, vagy külön engedéllyel egy hétnél tovább adják. Az utóbbi négy-öt hónapos kezelés során a betegeknek kéthetente kell visszatérniük a klinikára gyógyszer-utánpótlás céljából. A betegeknek fel kell keresniük a klinikákat gyógyszer utántöltés céljából a kezelést támogatójukkal – egy barátjukkal vagy rokonával, aki figyeli, amint a beteg beveszi a gyógyszerét. A klinikusok azonban nem járnak el a szükséges mértékben annak biztosítására, hogy a szponzor megfigyelje-e a beteg betartását. Két, öt és hat hónap elteltével nyomon követési kenetet adnak azoknak a betegeknek, akik kezdetben pozitívak voltak. Az előírt kezelési rend és a negatív köpetkenet befejezése után a betegeket elengedik a kezelésből, és csak akkor kell visszatérniük, ha a tünetek újra megjelennek.

Eljárások

A nyomozók a nairobi klinikákat nagyságrendben közelítik meg. A klinikákat akkor vonják be, ha a személyzet jelentős mértékben támogatja a programot, és a nyomozók úgy vélik, hogy a beavatkozás helyi támogatással megvalósítható. A vizsgálók az alanyokat minden klinikán egy kezelési és kontrollcsoportba randomizálják. A következő klinikákhoz fordulnak:

1. Kasarani Egészségügyi Központ
2. Szent Mária Missziós Kórház
3. Riruta Egészségügyi Központ
4. Kangemi Egészségügyi Központ
5. Kibera South (MSF Belgium) Gyógyszertár
6. Kayole II alkörzeti kórház
7. Dandora II Egészségügyi Központ
8. Baraka Egészségügyi Központ (St. István)
9. Mukuru MMM Klinika
10. Rhodes Chest Clinic
11. Embakasi Egészségügyi Központ
12. Ngara Egészségügyi Központ (Nairobi Városi Tanács)
13. Umoja Egészségügyi Központ
14. Kibera DO
15. Mathare North Egészségügyi Központ
16. Kahawa West Egészségügyi Központ
17. Kamiti Prison Public Hospital (nem fogvatartottak számára)

Minden klinikán a tuberkulózisos betegek 50%-át véletlenszerűen választják ki, hogy csatlakozzanak a kezelési csoporthoz:

• A meglévő betegeket a felvétel dátuma és időpontja szerint rendezik, és úgy választják ki, hogy minden más beteg bekerüljön a kezelési csoportba (blokk kialakítása).
• Az új betegeket hasonló módon választják ki úgy, hogy minden második új páciens bekerüljön a kezelési csoportba (blokktervezés).

A kontroll és a kezelési csoport így a klinikákon lévő betegek feléből áll majd. Összességében a vizsgálók arra számítanak, hogy a kontroll és a kezelési csoport egyenként 600 alanyból áll. A betegeknek nem ajánlanak fel ösztöndíjat a részvételért, hogy ne vezessenek be szükségtelen torzítást a vizsgálatba.

Adatkezelés A. Adatgyűjtés és -csökkentés A klinikák papíron vagy digitálisan másolatot készítenek a betegek egészségügyi nyilvántartásairól a Keheala személyzete számára, hogy összevonják és digitalizálják. A névtelen platformhasználati adatok és elemzések egy irányítópultról érhetők el.

A kvalitatív adatok egy digitálisan adminisztrált felmérésből származnak a mobil platformon és/vagy fókuszcsoportos megbeszéléseken és interjúkon keresztül.

B. Statisztikai elemzés A lehető legegyszerűbb statisztikai megközelítést szemlélteti a teljesítményszámítás. Ebben a megközelítésben a vizsgálók egyszerűen összehasonlítják a kezelés végén a kezelési és a kontrollcsoportban lévő alanyok kimenetelét. Ez az összehasonlítás elvégezhető t-próbával vagy közönséges legkisebb négyzetek regressziójával, amely magában foglalhatja az időbeli trendek, a betegek demográfiai adatai és a klinikai jellemzők ellenőrzését.

A nyomozók a veszélyarányok kifinomultabb (és statisztikailag kissé erőteljesebb) elemzését is alkalmazzák majd. A napi kockázati arányt annak valószínűségeként becsüljük meg, hogy a jelenleg tapadó beteg továbbra is ragaszkodjon. Logisztikus regresszióval becsülik meg, hogy a beteg egy adott héten betartotta-e a tapadását, és hogy a beteg az összes előző héten betartotta-e, és hogy a beteg a kezelési csoportba tartozik-e. A regresszió magában foglalhatja az időtartamra, a betegek demográfiai adataira és a klinika jellemzőire vonatkozó kontrollokat is. Vegye figyelembe, hogy a vizsgálók a teljesítményszámításokat a végső eredmények kezelésre vonatkozó egyszerűbb regresszióira alapozták.

C. Adattárolás A vizsgálat során a betegek neveit és klinikáit titkosított és jelszóval védett „fődokumentumban” tároljuk. A kísérlet végén az összes személyazonosító információt töröljük, és a betegeket egyedileg azonosítjuk egy véletlenszerűen generált azonosító szám alapján. A betegazonosító adatokat (név és/vagy cím) tartalmazó dokumentumok vagy adatok nem lesznek külső felek számára hozzáférhetők.

Etikai megfontolások

A nyomozók elismerik, hogy az emberi témákkal való foglalkozás a személyek legmagasabb szintű tiszteletét teszi szükségessé. Ennek megfelelően az egyén autonómiájának biztosítása érdekében minden páciens teljes körű tájékoztatást kap a vizsgálat természetéről, a kockázatokról, az előnyökről és az alternatívákról, valamint kiterjesztett kérdésfeltevési lehetőséggel. A csökkent autonómiával rendelkező betegeket (gyermekeket) nem kényszerítik a részvételre. Ehelyett megfelelő védelmet kapnak a szülő és a gyermek közös beleegyezésével. Egyetlen beteg sem vehet részt a vizsgálatban anélkül, hogy aláírta volna a Tájékozott hozzájárulásról való lemondást.

A kutatók előre megfontolták a kutatásból származó előnyök maximalizálását és a kockázatok csökkentését. A résztvevők méltányos kiválasztását és méltányos elosztását csak a finanszírozás korlátozza; egyetlen olyan ellátást sem tagadnak meg, amelyre egy személy jogosult, alapos ok nélkül, vagy ha valamilyen terhet indokolatlanul rónak ki.

A vizsgálat korlátai Mint minden ilyen jellegű vizsgálatnál, a klinikák egy bizonyos alcsoportjára összpontosítva és egyes betegek kizárása korlátozza az eredmények általánosíthatóságát a teljes populációra (külső érvényesség). A klinikán belüli randomizációs eljárásunk azonban robusztus belső érvényességet biztosít, és maximalizálja a statisztikai erőt, így maximalizálhatjuk ennek az értékelésnek az értékét.

Ezenkívül a vizsgálat egyetlen kezelési csoportra korlátozódik, így lehetetlenné teszi a Keheala különböző elemeinek hatásának szétválasztását, a különböző üzenetek értékelését vagy a kapcsolattartás eltérő gyakoriságát. Ezt a döntést a logisztika ésszerűsítése érdekében hoztuk – ezek a kérdések a nyomon követési értékelésre várnak.

A tanulmány következményei Egy sikeres kísérleti kísérlet bemutatná a Keheala olcsó mobilplatformjában rejlő lehetőségeket a megfelelőség növelésére és életek megmentésére. A vizsgáló célja ennek a lehetőségnek a bemutatása, valamint az implementációból való tanulás, hogy maximalizálja a platform jövőbeli iterációinak hatását.

A tbc különösen kiforrott eset a Keheala platformjára a megterhelő és elhúzódó kezelés, a meglévő programok korlátai (például a WHO DOTS programja), a tbc erősen fertőző természete, a betegségrezisztens törzsek kockázata és súlyossága miatt. A Keheala azonban végül más közegészségügyi problémák megoldására is alkalmazható, mint például a HIV, amely sok ilyen tulajdonsággal rendelkezik. Egy sikeres kísérleti kísérlet megnyitja az utat az ilyen alkalmazások előtt.