휴대전화를 통한 자가 검증 및 지원으로 저소득층 환경에서 결핵 치료 성공률 대폭 향상

결핵(TB)은 세계에서 가장 치명적인 전염병입니다. 최신 추산에 따르면 2015년에는 1,040만 건의 사례가 있었고 180만 명의 결핵 사망자가 있었습니다. 개발도상국에서 결핵을 치료하기 위한 매우 효과적인 약물의 가용성에도 불구하고 치료 요법에 대한 순응도 부족은 여전히 ​​다제내성(MDR) 결핵, 이환율 및 사망률로 이어지는 원동력입니다. 기존의 치료는 처방된 치료를 찾고 수행하는 데 있어 환자의 순응도에 크게 의존하는 긴 과정입니다. 이러한 문제를 인식한 세계보건기구(WHO)는 DOTS(Direct Observation of Treatments, Short-course)라는 결핵 치료 프로토콜을 개발했지만 비용이 많이 들고 자원이 제한된 지역에서 대규모로 도입하기 어렵습니다. 모든 경우의 30%에서만 사용합니다. 이 프로토콜은 또한 이미 사회에서 가장 소외된 개인 중 일부인 결핵 환자가 치료 확인을 위해 결핵 클리닉을 방문하기 위해 직장을 쉬도록 요구함으로써 더 많은 부담을 줍니다. 환자는 지역 사회에서 질병을 둘러싼 낙인이 있거나 적어도 자신의 사생활에 대한 반갑지 않은 침해가 있는 경우 이를 당혹스럽게 생각할 수 있습니다. 따라서 치료 비용과 준수 부담을 줄이고 환자가 프로그램을 준수하도록 보다 효과적으로 동기를 부여하는 대체 프로토콜의 개발이 절실히 필요합니다.

결핵은 결핵 환자가 주로 기침을 통해 원인균인 결핵균을 배설할 때 공기를 통해 퍼집니다. 치료하지 않고 방치하면 한 명의 환자가 연간 12~15명을 감염시킬 수 있으며, 이는 1.5~2.5명만 감염시키는 에볼라 환자와 극명한 대조를 이룹니다. 환자가 치료 요법을 준수하면 다른 사람이 병에 걸릴 가능성이 낮아져 가족과 지역 사회의 건강에 기여합니다. 따라서 준수는 공공재에 대한 기여, 즉 다른 사람에게 이익이 되는 개인적으로 비용이 많이 드는 행동입니다. 사회과학 분야의 실질적이고 성장하는 문헌은 공공재에 대한 기여를 크게 증가시키기 위한 행동 개입의 잠재력을 보여주지만, 이 잠재력은 결핵 치료에서 대부분 개발되지 않은 상태로 남아 있습니다. Keheala는 순응도를 높이기 위해 지역 사회에 대한 환자의 책임감을 더 잘 참여시킬 수 있는 강력하고 비용 효율적인 플랫폼을 개발함으로써 이러한 활용도가 낮은 잠재력을 활용합니다.

Keheala는 문자 메시지와 같은 상호 작용을 사용하여 이타주의에 관한 사회 과학 문헌에서 현저하게 효과적인 것으로 입증된 행동 개입을 제공하는 피처폰 및 인터넷 기반 디지털 플랫폼입니다. 프로그램에 참여하는 환자에게는 지원 또는 문제 해결에 대한 대화를 허용하는 환자의 준수에 대한 경고를 받는 지원-후원자가 지정됩니다. 파일럿 RCT의 경우 이러한 지원 스폰서는 Keheala에서 고용하고 교육합니다. 자동 시스템은 환자가 자신의 치료를 자가 검증하도록 동기 부여 메시지와 정기적인 메시지를 보냅니다. 메시지에는 순응의 커뮤니티 이점과 성공한 동료와 비교한 환자의 순응 성과 측정에 대한 알림이 포함됩니다. 환자가 자신의 준수 여부를 올바르게 확인하지 못하면 시스템은 자동으로 지원 스폰서에게 경고하고 지원 대화에 개입합니다. 임상의는 제한된 리소스를 활용하기 위해 개인 또는 전체 환자 기록을 볼 수 있습니다. 강력한 행동 개입과 ​​일상 생활에서 질병의 부담을 줄이는 데 필요한 기능을 결합한 Keheala는 고유하고 포괄적으로 적절한 치료 준수에 대한 장벽을 극복합니다.

문제 진술 결핵 치료 순응도는 6개월의 부담스러운 치료 기간으로 인해 어려움을 겪고 있습니다. 이 기간 동안 환자는 약물 혼합으로 인한 심각한 부작용을 견디며, 정기적인 임상 방문은 종종 멀리 떨어져 있고 시간이 많이 걸리는 여행과 결근을 필요로 합니다. 그러나 불순응은 개인의 건강을 위협할 뿐만 아니라 치료를 받지 않는 사람의 70%가 10년 이내에 사망할 뿐만 아니라 공중 보건 문제이기도 합니다. 치료 중단은 재발 및 높은 전파율로 이어져 영향을 받는 지역사회의 안녕을 위협할 수 있습니다. Keheala의 목표는 감염된 개인과 지역 사회 전체의 이익을 위해 순응도를 높이는 것입니다.

정당성 Keheala 솔루션은 광범위한 1차 및 2차 연구를 기반으로 합니다. 관련 경험이 풍부한 이해관계자와의 인터뷰를 통해 제공되는 기능이 실패한 치료 준수의 사회적 동인을 극복하기 위해 실제로 필요한 것임을 확인했습니다. 또한 기능은 커뮤니티에 대한 개인의 책임감을 불러일으키는 행동에 영향을 미칠 수 있는 강력한 영향을 보여주는 사회 과학 문헌의 원칙으로 설계되었습니다. 이러한 원칙은 다른 맥락에서 잘 지원되고 이해되지만 자원이 제한된 TB 맥락에서 치료 준수 행동을 유발하는 데 이러한 원칙이 정확히 얼마나 효과적인지는 테스트해야 합니다.

귀무가설 Ha1: Keheala 프로그램에 등록한 환자는 '완치' 결과의 비율이 7.5% 이상 더 높습니다.

Ho1: Keheala 프로그램에 등록한 환자는 7.5% 이하로 '완치' 결과의 더 큰 비율을 달성합니다.

Ha2: Keheala 프로그램에 등록한 환자는 '치료 완료', '치료 중 사망', 통제 불능 또는 후속 조치 상실' 및 '실패' 결과 중 하나에서 최소 7.5%의 개선을 달성했습니다.

Ho2: Keheala 프로그램에 등록한 환자는 다음 결과 중 하나에서 7.5% 이하의 개선을 달성했습니다.

일반적인 목표 연구의 목표는 TB 환자 및 의료 서비스 제공자의 치료 과정 및 치료 결과에 긍정적인 영향을 주기 위한 Keheala의 행동 개입의 잠재력을 확립하는 것입니다.

추가 질적 목표

• 치료 중단 빈도 및 기간 측정 및 비교
• 의사-환자 관계뿐만 아니라 의료 시스템에 대한 '신뢰'에 대한 인식 측정 및 비교
• 지역 사회 낙인에 대한 인식 측정 및 비교

설계 및 방법론 연구 사이트 케냐의 결핵 부담은 인구 100,000명당 558건의 유병률로 세계에서 가장 높습니다. 케냐의 결핵으로 인한 사망률도 10만 명당 21명으로 세계 평균보다 높습니다.

증상이 있는 환자는 보건소나 지역사회에서 결핵 검사를 위해 고용된 평신도인 Community Health Volunteers(CHV)에 의해 확인됩니다. 진료소에 오는 사람들은 일반적으로 질병을 앓고 있거나 진료소에 의뢰되었기 때문에 그렇게 합니다. 농촌 지역에서는 지역 추장이나 행정 공무원이 주최하는 정기적인 회의를 지역 사회에 결핵에 대해 교육하고 때때로 결핵 증상을 조사하는 설문지를 배포하는 기회로 사용합니다. TB 증상의 징후를 보이는 설문지 응답자는 객담 샘플을 제공해야 하며, 이는 건강 클리닉에서 검사하고 CHV에 피드백을 제공하여 결과를 개인에게 다시 전달하고 치료가 있는 경우 특정 클리닉에 연결합니다. 필요합니다. 그러나 개인을 찾는 것이 항상 가능하지 않은 경우가 있습니다. 또한 이러한 CHV는 일반 인구에서 아픈 개인을 식별하기 위해 때때로 장날에 참석하거나 집으로 돌아갑니다.

결핵의 증상으로는 3주 이상의 기침, 흉통, 피나 가래(폐 내부 깊은 곳에서 나오는 가래), 쇠약 또는 피로, 체중 감소, 식욕 억제, 발열 및 오한이 있습니다. 진단은 가래 도말 검사와 때때로 X-레이로 이루어집니다. 결핵 약을 복용하기 시작한 모든 개인은 각 의료 시설에서 종이 기록부에 기록됩니다. 하위 카운티 TB 코디네이터는 1~4주마다 모든 종이 기록을 편집하여 클라우드 기반 디지털 형식으로 전송합니다.

치료 기간은 6개월(초기 환자) 또는 8개월(재환자)입니다. 매일 치료가 필요한 처음 2~3개월 동안에는 한 번에 일주일 동안 약물을 투여하거나 1주일 이상 특별 허가를 받아 약물을 투여합니다. 후반 4~5개월의 치료 기간 동안 환자는 약물 리필을 위해 2주마다 병원을 방문해야 합니다. 환자는 환자가 약을 복용하는 것을 지켜보는 친구나 친척과 함께 약을 보충하기 위해 진료소를 방문해야 합니다. 그러나 임상의는 스폰서가 환자의 순응도를 관찰하고 있는지 확인하는 데 필요한 모든 조치를 취하지 않습니다. 후속 도말 검사는 처음에 도말 양성 반응을 보인 환자에 대해 2, 5, 6개월 후에 제공됩니다. 처방된 치료 요법과 음성 가래 도말 검사가 완료되면 환자는 치료를 중단하고 증상이 다시 나타날 경우에만 다시 오라고 합니다.

절차

조사관은 크기 순서대로 나이로비의 클리닉에 접근할 것입니다. 직원의 프로그램에 대한 상당한 지원이 있고 조사관이 개입이 현지 지원으로 구현될 수 있다고 믿는 경우 클리닉이 포함될 것입니다. 조사관은 피험자를 각 클리닉 내에서 치료군과 대조군으로 무작위 배정할 것입니다. 다음과 같은 클리닉에 접근합니다.

1. 카사라니 보건소
2. 세인트 메리스 미션 병원
3. 리루타 보건소
4. 칸게미 보건소
5. Kibera South(MSF 벨기에) 진료소
6. Kayole II Sub-District 병원
7. 단도라 II 건강 센터
8. 바라카 메디컬 센터(St. 스티븐)
9. 무쿠루 MMM 클리닉
10. 로즈 흉부 클리닉
11. 엠바카시 보건소
12. Ngara Health Center(나이로비 시의회)
13. 우모자 보건소
14. 키베라 DO
15. 마타레 노스 보건소
16. 카하와 웨스트 헬스 센터
17. 카미티 교도소 공립병원(재소자용 아님)

각 진료소에서 모든 결핵 환자의 50%가 치료 그룹에 참여하도록 무작위로 선택됩니다.

• 기존 환자는 입원 날짜와 시간순으로 정렬하고 다른 모든 환자가 치료군에 포함되도록 선택합니다(블록 디자인).
• 다른 모든 신규 환자가 치료 그룹에 포함되도록 신규 환자가 유사하게 선택됩니다(블록 디자인).

따라서 대조군과 치료군은 각각 클리닉에 있는 환자의 절반으로 구성됩니다. 전반적으로 연구자들은 대조군과 치료군이 각각 600명의 피험자로 구성될 것으로 예상합니다. 연구에 불필요한 편견을 도입하지 않도록 환자에게 참여에 대한 보상을 제공하지 않습니다.

데이터 관리 A. 데이터 수집 및 축소 클리닉은 Keheala 직원이 통합하고 디지털화할 수 있도록 환자 의료 기록의 종이 또는 디지털 사본을 제공합니다. 익명의 플랫폼 사용 데이터 및 분석은 대시보드에서 얻을 수 있습니다.

질적 데이터는 모바일 플랫폼 및/또는 포커스 그룹 토론 및 인터뷰를 통해 디지털 방식으로 관리되는 설문 조사에서 얻을 수 있습니다.

B. 통계적 분석 가능한 가장 간단한 통계적 접근은 검정력 계산에 설명되어 있습니다. 이 접근 방식에서 연구자는 치료 그룹과 통제 그룹의 피험자에 대한 치료 종료 시 결과 비율을 간단히 비교합니다. 이 비교는 시간 추세, 환자 인구 통계 및 임상 특성에 대한 제어를 포함할 수 있는 일반 최소 자승 회귀를 사용하거나 t-테스트를 ​​사용하여 수행할 수 있습니다.

조사관은 또한 위험률에 대해 보다 정교한(통계적으로 약간 더 강력한) 분석을 사용합니다. 위험률은 현재 유착하고 있는 환자가 계속 유착할 확률로 매일 산정합니다. 환자가 이전 모든 주에 순응했는지 여부 및 환자가 치료 그룹에 있는지 여부에 대한 환자가 주어진 주에 순응했는지 여부의 로지스틱 회귀를 사용하여 추정됩니다. 회귀에는 기간, 환자 인구 통계 및 클리닉 특성에 대한 컨트롤도 포함될 수 있습니다. 조사자들은 치료에 대한 최종 결과의 더 간단한 회귀 분석에 검정력 계산을 기반으로 했습니다.

C. 데이터 저장 연구 중에 환자 이름과 클리닉은 암호화되고 암호로 보호된 '마스터 문서'에 보관됩니다. 파일럿이 끝나면 모든 개인 식별 정보가 수정되고 환자는 무작위로 생성된 식별 번호로 고유하게 식별됩니다. 환자 식별 정보(이름 및/또는 주소)가 포함된 문서나 데이터는 외부인에게 제공되지 않습니다.

윤리적 고려 사항

조사관은 인간 피험자를 다루는 데 사람에 대한 최고 수준의 존중이 필요하다는 것을 인식합니다. 따라서 개인의 자율성을 보장하기 위해 각 환자는 연구의 성격, 위험, 이점 및 대안에 대한 완전한 공개를 받고 질문할 수 있는 기회가 확대됩니다. 자율성이 감소된 환자(어린이)는 강제로 참여하지 않습니다. 대신 부모와 자식의 공동 동의를 통해 정당한 보호를 받게 됩니다. 어떤 환자도 사전 동의 포기에 서명하지 않고는 연구에 참여할 수 없습니다.

연구자들은 연구에서 발생할 수 있는 이익의 극대화와 위험의 감소에 대해 미리 생각했습니다. 참가자 분배의 공평한 선택과 공정성은 자금 지원에 의해서만 제한됩니다. 정당한 이유 없이 또는 일부 부담이 부당하게 부과될 때 사람이 받을 자격이 있는 혜택이 거부되지 않습니다.

연구 제한 이러한 성격의 모든 연구와 마찬가지로 클리닉의 특정 하위 집합에 초점을 맞추고 일부 환자를 제외하면 전체 인구에 대한 결과의 일반화 가능성이 제한됩니다(외부 타당성). 그러나 임상 내 무작위화 절차는 강력한 내부 타당성을 보장하고 통계적 검정력을 극대화하므로 이 평가의 가치를 극대화할 수 있습니다.

또한 이 연구는 단일 치료 그룹으로 제한되어 Keheala의 다양한 요소의 영향을 분석하거나 다른 메시지 또는 다른 접촉 빈도를 평가하는 것이 불가능합니다. 이 결정은 물류를 간소화하기 위해 이루어졌습니다. 이러한 질문은 후속 평가를 위해 남겨둡니다.

연구 의미 성공적인 파일럿은 규정 준수를 높이고 생명을 구할 수 있는 Keheala의 저비용 모바일 플랫폼의 잠재력을 보여줄 것입니다. 조사자의 목표는 이러한 잠재력을 입증하고 플랫폼의 향후 반복의 영향을 최대화하기 위해 구현을 통해 배우는 것입니다.

TB는 번거롭고 연장된 치료, 기존 프로그램의 한계(예: WHO의 DOTS 프로그램), TB의 높은 전염성 특성, 질병 저항성 변종의 위험 및 심각성으로 인해 Keheala 플랫폼의 특히 잘 익은 사용 사례입니다. 그러나 Keheala는 궁극적으로 이러한 기능을 많이 공유하는 HIV와 같은 다른 공중 보건 문제를 해결하는 데 적용될 수 있습니다. 성공적인 파일럿은 그러한 애플리케이션을 위한 길을 열 것입니다.