Självverifiering och support via mobiltelefoner förbättrar drastiskt tuberkulosbehandlingens framgång i LMIC-inställningar

Tuberkulos (TB) är den dödligaste infektionssjukdomen i världen. De senaste uppskattningarna tyder på att det fanns 10,4 miljoner fall under 2015 och 1,8 miljoner TB-dödsfall. Trots tillgången på mycket effektiva mediciner för behandling av tuberkulos i utvecklingsländerna är bristen på efterlevnad av behandlingsregimen fortfarande den drivande inverkan som leder till multiresistent tuberkulos (MDR) tuberkulos, sjuklighet och dödlighet. Konventionell behandling är en långvarig process som i hög grad beror på patientens följsamhet när det gäller att söka och sedan utföra den föreskrivna behandlingen. Världshälsoorganisationen inser denna utmaning och har utvecklat ett protokoll för behandling av tuberkulos som kallas Direct Observation of Treatments, Short-course (DOTS), men det är dyrt och svårt att införa i stor skala i resursbegränsade regioner, vilket framgår av dess använd endast i 30 % av alla fall. Detta protokoll belastar också TB-patienter som redan är några av de mest marginaliserade individerna i samhället ytterligare genom att kräva att de tar ledigt från arbetet för att kunna resa till TB-kliniken för behandlingsverifiering. Patienten kan tycka att detta är pinsamt om det finns ett stigma kring sjukdomen i samhället, eller åtminstone ett ovälkommet intrång i ens privatliv. Det finns därför ett stort behov av utveckling av alternativa protokoll, som minskar kostnaderna för behandling och följsamhet och mer effektivt motiverar patienter att följa programmet.

TBC sprids genom luften när personer som är sjuka i tuberkulos utsöndrar den orsakande bacillen Mycobacterium tuberculosis främst genom hosta. Om den inte behandlas kan en enda patient infektera mellan 12 och 15 personer per år, en skarp kontrast till en ebolapatient som bara smittar mellan 1,5 och 2,5 personer. När en patient följer behandlingsregimen gör hon det mindre sannolikt att andra blir sjuka, vilket bidrar till hälsan för hennes familj och samhälle. Följsamhet är alltså ett bidrag till en allmän nytta - en personligt kostsam åtgärd som gynnar andra. En betydande och växande litteratur inom samhällsvetenskapen visar potentialen hos beteendeinterventioner för att generera stora ökningar av bidrag till kollektiva nyttigheter, men denna potential har till stor del lämnats outnyttjad i behandlingen av tuberkulos. Keheala utnyttjar denna underutnyttjade potential genom att utveckla en kraftfull, kostnadseffektiv plattform för att bättre engagera patienters ansvarskänsla för sitt samhälle för att öka efterlevnaden.

Keheala är en funktionstelefon och internetbaserad digital plattform som använder textmeddelandeliknande interaktioner för att leverera beteendeinsatser som har visat sig vara anmärkningsvärt effektiva i den samhällsvetenskapliga litteraturen om altruism. En patient som deltar i programmet tilldelas en stödsponsor som får varningar om patientens följsamhet, vilket möjliggör en dialog om stöd eller problemlösning. För pilotprojektet RCT kommer dessa stödsponsorer att anställas och utbildas av Keheala. Ett automatiserat system skickar motiverande meddelanden och regelbundna uppmaningar för patienter att självverifiera sin behandling. Meddelanden inkluderar påminnelser om samhällsfördelarna med följsamhet och ett mått på patientens följsamhetsprestanda i förhållande till framgångsrika kamrater. Om en patient misslyckas med att korrekt verifiera sin efterlevnad, varnar systemet automatiskt stödsponsorn, som sedan ingriper med en stödjande dialog. Kliniker kan se individuella eller aggregerade patienthistorier för att utnyttja begränsade resurser. Genom att kombinera kraftfulla beteendeinsatser med den funktionalitet som behövs för att minska sjukdomsbördan i vardagen, övervinner Keheala på ett unikt och heltäckande sätt barriärerna för lämplig behandlingsföljsamhet.

Problembeskrivning Följandegraden för tuberkulosbehandling lider på grund av den betungande behandlingen på sex månader. Under denna period utsätts patienterna för allvarliga biverkningar av drogcocktails, medan regelbundna kliniska besök ofta kräver avlägsna, tidskrävande resor och frånvaro från arbetet. Men bristande följsamhet hotar inte bara individernas hälsa - 70 % av de som inte behandlas kommer att dö inom 10 år - det är också ett folkhälsoproblem: följsamhet minskar risken för överföring, vanligtvis till nästan noll inom mindre än två veckor, medan avbrytande av behandlingen kan leda till återfall och höga överföringshastigheter, vilket hotar välbefinnandet i drabbade samhällen. Kehealas mål är att öka följsamheten till gagn för den smittade individen och samhället som helhet.

Motivering Keheala-lösningen bygger på omfattande primär och sekundär forskning. Intervjuer med relevanta och erfarna intressenter säkerställde att den funktionalitet som tillhandahålls är vad som faktiskt behövs för att övervinna de sociala drivkrafterna bakom misslyckad behandlingsföljsamhet. Funktionaliteten är dessutom designad med principer från den samhällsvetenskapliga litteraturen som visar den potenta inverkan en individs ansvarskänsla för sitt samhälle kan ha på påverkande beteende. Dessa principer är väl underbyggda och förstås i andra sammanhang, men exakt hur effektiva dessa principer kan vara för att åberopa behandlingsföljande beteende i ett resursbegränsat TB-sammanhang återstår att testa.

Nollhypotes Ha1: Patienter som är inskrivna i Keheala-programmet uppnår en större andel av "botade" resultat med minst 7,5 %.

Ho1: Patienter som är inskrivna i Keheala-programmet uppnår en större andel av "botade" resultat med högst 7,5 %.

Ha2: Patienter som är inskrivna i Keheala-programmet uppnår en förbättring med minst 7,5 % på ett av följande resultat: 'Behandlingen avslutad', 'Död under behandling', Utom kontroll eller förlust för att följa upp och 'Misslyckad'.

Ho2: Patienter som är inskrivna i Keheala-programmet uppnår en förbättring på högst 7,5 % på något av följande resultat: 'Behandlingen slutförd', 'Död under behandling', Utom kontroll eller förlust för att följa upp och 'Slyckas'.

Allmänna mål Målet med forskningen är att fastställa potentialen hos Kehealas beteendeintervention för att positivt påverka vårdprocessen och behandlingsresultaten för en TB-patient och vårdgivare.

Ytterligare kvalitativa mål

• Mät och jämför frekvensen och varaktigheten av behandlingsavbrott
• Mät och jämför uppfattningen om "förtroende" för sjukvården, såväl som läkare-patient-relationen
• Mät och jämför uppfattningen om samhällets stigma

Webbplats för design och metodologi Studier av tuberkulos i Kenya är bland de högsta i världen med en prevalens på 558 fall per 100 000 personer. Dödligheten i TB i Kenya ligger också över det globala genomsnittet med 21 dödsfall per 100 000.

Symtomatiska patienter identifieras antingen på hälsokliniker eller av Community Health Volunteers (CHVs), lekmän som används för att screena för tuberkulos i samhället. Individer som dyker upp till kliniken gör det vanligtvis för att de upplever en sjukdom eller har blivit remitterade till kliniken. På landsbygden används regelbundet schemalagda möten som anordnas av lokala chefer eller administrativa tjänstemän som tillfällen att utbilda samhället om tuberkulos och för att ibland distribuera frågeformulär som undersöker symtom på tuberkulos. Enkätrespondenter som visar tecken på symtom på tuberkulos ombeds att ge ett sputumprov, som kommer att testas på en hälsoklinik och feedback ges till CHV för att kommunicera resultaten tillbaka till individen och koppla dem till en specifik klinik om behandling behövs. Det finns tillfällen då det inte alltid är möjligt att hitta individen. Dessutom kommer dessa CHV ibland att delta på marknadsdagar eller åka hem till hem för att identifiera sjuka individer i den allmänna befolkningen.

Symtom på TB inkluderar hosta i tre veckor eller längre, bröstsmärtor, hosta upp blod eller sputum (slem från djupt inuti lungorna), svaghet eller trötthet, viktminskning, aptitnedsättning, feber och frossa. Diagnosen ställs med sputumutstryk och ibland röntgen. Alla individer som påbörjats med tuberkulosmedicinering förs in i en papperslogg på varje vårdinrättning. Sub-county TB-samordnare sammanställer alla pappersloggar var en till var fjärde vecka och överför dem till ett molnbaserat digitalt formulär.

Behandlingstiden är antingen sex månader (förstagångspatienter) eller åtta månader (återkommande patienter). Under de första två till tre månaderna då daglig behandling krävs, ges mediciner för en vecka i taget eller med särskilt tillstånd längre än en vecka. Under de senare fyra eller fem månaderna av behandlingen måste patienterna återvända till kliniken varannan vecka för påfyllning av medicin. Patienter är tänkta att besöka kliniker för att fylla på medicin med sin behandlingssupporter – en vän eller släkting som ser patienten ta sin medicin. Kliniker går dock inte i den utsträckning som krävs för att säkerställa att sponsorn har observerat en patients följsamhet. Uppföljningsutstryk ges efter två, fem och sex månader för patienter som initialt var utstrykspositiva. Efter att den föreskrivna behandlingsregimen har slutförts och ett negativt sputumutstryk släpps, släpps patienterna från behandlingen och uppmanas att bara komma tillbaka om symtomen återkommer.

Förfaranden

Utredarna kommer att närma sig kliniker i Nairobi i storleksordning. Kliniker kommer att inkluderas om det finns betydande stöd för programmet av personalen och utredarna tror att interventionen kan genomföras med lokalt stöd. Utredarna kommer att randomisera försökspersoner till en behandlings- och kontrollgrupp inom varje klinik. Följande kliniker kommer att kontaktas:

1. Kasarani hälsocenter
2. St. Mary's Mission Hospital
3. Riruta hälsocenter
4. Kangemi hälsocenter
5. Kibera South (MSF Belgien) dispensary
6. Kayole II Sub-District Hospital
7. Dandora II hälsocenter
8. Baraka Medical Center (St. Stefan)
9. Mukuru MMM Clinic
10. Rhodos Chest Clinic
11. Embakasi hälsocenter
12. Ngara Health Center (stadsrådet i Nairobi)
13. Umoja hälsocenter
14. Kibera DO
15. Mathare North Health Center
16. Kahawa West Health Center
17. Kamiti Prison Public Hospital (ej för interner)

På varje klinik kommer 50 % av alla TB-patienter att väljas ut slumpmässigt för att gå med i behandlingsgruppen:

• Befintliga patienter kommer att sorteras efter inläggningsdatum och tid och väljas så att varannan patient ingår i behandlingsgruppen (blockdesign).
• Nya patienter kommer att väljas på liknande sätt så att varannan ny patient ingår i behandlingsgruppen (blockdesign).

Kontroll- och behandlingsgrupperna kommer alltså att utgöras av vardera hälften av patienterna på klinikerna. Sammantaget förväntar sig utredarna att kontroll- och behandlingsgruppen ska bestå av 600 försökspersoner, vardera. Patienter kommer inte att erbjudas något stipendium för deltagande för att inte införa någon onödig fördom i studien.

Datahantering A. Datainsamling och minskning Kliniker kommer att tillhandahålla pappers- eller digitala kopior av patientjournaler för Kehealas personal att konsolidera och digitalisera. Anonyma plattformsanvändningsdata och analyser kommer att erhållas från en instrumentpanel.

Kvalitativ data kommer att erhållas från en digitalt administrerad undersökning över den mobila plattformen och/eller genom fokusgruppsdiskussioner och intervjuer.

B. Statistisk analys Det enklast möjliga statistiska tillvägagångssättet illustreras i effektberäkningarna. I detta tillvägagångssätt jämför utredarna helt enkelt resultatfrekvenserna i slutet av behandlingen för försökspersoner i behandlings- och kontrollgrupperna. Denna jämförelse kan göras med hjälp av ett t-test eller med en vanlig minsta kvadratregression, som kan inkludera kontroller för tidstrender, patientdemografi och klinikegenskaper.

Utredarna kommer också att använda en mer sofistikerad (och något mer statistiskt kraftfull) analys av risknivåer. Riskfrekvensen uppskattas dagligen som sannolikheten för att en patient som för närvarande vidhäftar fortsätter att vidhäfta. Det uppskattas med hjälp av en logistisk regression av om patienten följt en viss vecka på om patienten följt alla tidigare veckor och om patienten är i behandlingsgruppen. Regressionen kan också inkludera kontroller för tidsperiod, patientdemografi och klinikegenskaper. Observera att utredarna har baserat effektberäkningarna på de enklare regressionerna av slutresultaten på behandlingen.

C. Datalagring Under studien förvaras patientnamn och kliniker i ett krypterat och lösenordsskyddat "Master Document". I slutet av pilotprojektet kommer all personlig identifieringsinformation att raderas och patienterna kommer att identifieras unikt med ett slumpmässigt genererat identifikationsnummer. Inga dokument eller data som innehåller patientidentifierande information (namn och/eller adress) kommer att vara tillgängliga för externa parter.

Etiska betänkligheter

Utredarna inser att hanteringen av mänskliga ämnen kräver högsta möjliga respekt för personer. Följaktligen, för att säkerställa individens autonomi, kommer varje patient att få ett fullständigt avslöjande om studiens natur, risker, fördelar och alternativ, med utökad möjlighet att ställa frågor. Patienter med nedsatt autonomi (barn) kommer inte att tvingas att delta. Istället kommer de att vara vederbörligen skyddade genom medgivande från föräldern och barnet. Ingen patient kommer att tillåtas delta i studien utan att ha undertecknat ett Informerat samtycke.

Utredarna har övervägt att maximera nyttan och minska risker som kan uppstå från forskningen. Det rättvisa urvalet och rättvisa fördelningen av deltagare begränsas endast av finansiering; ingen förmån som en person har rätt till nekas utan goda skäl eller när någon börda påförs orimligt.

Studiens begränsningar Som med alla studier av denna karaktär begränsar fokus på en viss delmängd av kliniker och exkludering av vissa patienter generaliserbarheten av resultaten till befolkningen i stort (extern validitet). Vår randomiseringsprocedur inom kliniken säkerställer dock robust intern validitet och maximerar statistisk kraft, så att vi kan maximera värdet av denna bedömning.

Vidare är studien begränsad till en enda behandlingsgrupp, vilket gör det omöjligt att pilla isär effekten av Kehealas olika element, utvärdera olika meddelanden eller olika kontaktfrekvens. Detta beslut togs för att effektivisera logistiken - dessa frågor lämnas för en uppföljande bedömning.

Studiens konsekvenser En framgångsrik pilot skulle visa potentialen hos Kehealas lågkostnadsmobilplattform för att öka efterlevnaden och rädda liv. Utredarens mål är att visa denna potential, och även att lära av implementeringen för att maximera effekten av framtida iterationer av plattformen.

TB är ett särskilt mogen användningsfall för Kehealas plattform på grund av betungande och långvarig behandling, gränserna för befintliga program (t.ex. WHO:s DOTS-program), TB:s mycket smittsamma natur, risken för sjukdomsresistenta stammar och dess svårighetsgrad. Men Keheala skulle så småningom kunna användas för att ta itu med andra folkhälsoproblem, såsom HIV, som delar många av dessa egenskaper. En framgångsrik pilot skulle bana väg för sådana ansökningar.