Selvbekræftelse og support via mobiltelefoner forbedrer drastisk succes med tuberkulosebehandling i LMIC-indstillinger

Tuberkulose (TB) er den dødeligste infektionssygdom i verden. De seneste estimater tyder på, at der var 10,4 millioner tilfælde i 2015 og 1,8 millioner TB-dødsfald. På trods af tilgængeligheden af ​​yderst effektive lægemidler til behandling af TB i udviklingslandene, er manglende overholdelse af behandlingsregimet fortsat den drivende indflydelse, der fører til multiresistent (MDR) TB, morbiditet og dødelighed. Konventionel behandling er en langvarig proces, som i høj grad afhænger af patientens efterlevelse i at søge og derefter udføre den ordinerede behandling. I erkendelse af denne udfordring har Verdenssundhedsorganisationen udviklet en protokol til behandling af TB kaldet Direct Observation of Treatments, Short-course (DOTS), men det er dyrt og vanskeligt at indføre i stor skala i ressourcebegrænsede regioner, hvilket fremgår af dens kun bruges i 30 % af alle tilfælde. Denne protokol belaster også TB-patienter, som allerede er nogle af de mest marginaliserede individer i samfundet, yderligere ved at kræve, at de tager fri fra arbejdet for at rejse til TB-klinikken for at få behandlingsverifikation. Patienten kan finde dette pinligt, hvis der er et stigma omkring sygdommen i samfundet, eller i det mindste et uvelkomment indgreb i ens privatliv. Der er derfor et stort behov for udvikling af alternative protokoller, som reducerer omkostningerne til behandling og efterlevelsesbyrden og mere effektivt motiverer patienterne til at følge programmet.

TB spredes gennem luften, når mennesker, der er syge med TB, udskiller den forårsagende bacille, Mycobacterium tuberculosis, hovedsageligt gennem hoste. Ubehandlet kan en enkelt patient smitte mellem 12 og 15 personer om året, en skarp kontrast til en ebolapatient, der kun vil inficere mellem 1,5 og 2,5 personer. Når en patient overholder behandlingsregimet, gør hun det mindre sandsynligt, at andre bliver syge, hvilket bidrager til sundheden for hendes familie og samfund. Overholdelse er således et bidrag til et offentligt gode - en personligt omkostningsfuld handling, der kommer andre til gode. En betydelig og voksende litteratur inden for samfundsvidenskab viser potentialet af adfærdsmæssige interventioner til at generere store stigninger i bidrag til offentlige goder, men alligevel er dette potentiale stort set blevet uudnyttet i behandlingen af ​​TB. Keheala udnytter dette underudnyttede potentiale ved at udvikle en kraftfuld, omkostningseffektiv platform til bedre at engagere patienternes ansvarsfølelse over for deres samfund for at øge tilslutningen.

Keheala er en funktionstelefon- og internetbaseret digital platform, der bruger tekstbeskedlignende interaktioner til at levere adfærdsmæssige interventioner, der har vist sig at være bemærkelsesværdigt effektive i den samfundsvidenskabelige litteratur om altruisme. En patient, der deltager i programmet, får tildelt en støtte-sponsor, som modtager advarsler om patientens tilslutning, hvilket muliggør en dialog om støtte eller problemløsning. Til pilot-RCT vil disse støttesponsorer blive ansat og trænet af Keheala. Et automatiseret system sender motiverende beskeder og regelmæssige opfordringer til patienterne om selv at bekræfte deres behandling. Meddelelser omfatter påmindelser om samfundets fordele ved adhærens og et mål for patientens adhærenspræstation i forhold til succesrige jævnaldrende. Hvis en patient ikke korrekt verificerer sin overholdelse, advarer systemet automatisk støttesponsoren, som derefter griber ind med en støttende dialog. Klinikere kan se individuelle eller samlede patienthistorier for at udnytte begrænsede ressourcer. Ved at kombinere kraftfulde adfærdsmæssige interventioner med den funktionalitet, der er nødvendig for at mindske sygdomsbyrden i hverdagen, overvinder Keheala unikt og omfattende barriererne for passende behandlingsoverholdelse.

Problemformulering Overholdelse af TB-behandling lider på grund af den byrdefulde seks måneders behandlingsvarighed. I denne periode udsættes patienterne for alvorlige bivirkninger fra medicincocktails, mens regelmæssige kliniske besøg ofte nødvendiggør fjerntliggende, tidskrævende rejser og fravær fra arbejde. Men manglende overholdelse truer ikke kun individernes helbred - 70 % af dem, der ikke bliver behandlet, vil dø inden for 10 år - det er også et folkesundhedsproblem: overholdelse reducerer risikoen for overførsel, normalt til næsten nul inden for mindre end to uger, hvorimod behandlingsophør kan føre til gentagelser og høje transmissionsrater, hvilket truer de berørte samfunds velbefindende. Kehealas mål er at øge tilslutningen til gavn for det inficerede individ og samfundet som helhed.

Begrundelse Keheala-løsningen er baseret på omfattende primær og sekundær forskning. Interviews med relevante og erfarne interessenter sikrede, at den leverede funktionalitet er det, der rent faktisk er nødvendigt for at overvinde de sociale drivkræfter bag mislykket behandlingsefterlevelse. Derudover er funktionaliteten designet med principper fra den samfundsvidenskabelige litteratur, der viser den potente indvirkning, som en persons ansvarsfølelse over for sit samfund kan have på at påvirke adfærd. Disse principper er velunderbyggede og forstået i andre sammenhænge, ​​men præcis hvor effektive disse principper kan være til at påberåbe sig behandlingsadhærerende adfærd i den ressourcebegrænsede TB-kontekst mangler at blive testet.

Nulhypoteser Ha1: Patienter, der er tilmeldt Keheala-programmet opnår en større andel af 'helbredte' resultater med mindst 7,5 %.

Ho1: Patienter, der er tilmeldt Keheala-programmet opnår en større andel af 'helbredte' resultater med højst 7,5 %.

Ha2: Patienter, der er tilmeldt Keheala-programmet, opnår en forbedring på mindst 7,5 % i forhold til et af følgende resultater: 'Behandling afsluttet', 'Døende under behandling', ude af kontrol eller tab for at følge op' og 'Svigter'.

Ho2: Patienter, der er tilmeldt Keheala-programmet, opnår en forbedring på højst 7,5 % i forhold til et af følgende resultater: 'Behandling afsluttet', 'Døende under behandling', ude af kontrol eller tab for at følge op' og 'Svigter'.

Generelle mål Målet med forskningen er at fastslå potentialet af Kehealas adfærdsmæssige intervention til positiv indvirkning på behandlingsprocessen og behandlingsresultater for en TB-patient og sundhedsudbydere.

Yderligere kvalitative mål

• Mål og sammenlign hyppigheden og varigheden af ​​behandlingsafbrydelser
• Mål og sammenlign opfattelsen af ​​'tillid' til sundhedsvæsenet, samt læge-patient forholdet
• Mål og sammenlign opfattelsen af ​​samfundsstigma

Design- og metodeundersøgelsessted Byrden af ​​TB i Kenya er blandt de højeste i verden med en prævalensrate på 558 tilfælde pr. 100.000 mennesker. Dødeligheden af ​​tuberkulose i Kenya er også over det globale gennemsnit med 21 dødsfald pr. 100.000.

Symptomatiske patienter identificeres enten på sundhedsklinikker eller af Community Health Volunteers (CHV'er), lægpersoner ansat til at screene for TB i samfundet. Personer, der møder op i klinikken, gør det normalt, fordi de oplever en sygdom eller er blevet henvist til klinikken. I landdistrikter bruges regelmæssigt planlagte møder arrangeret af lokale chefer eller administrative embedsmænd som mulighed for at oplyse lokalsamfundet om TB og til nogle gange at uddele spørgeskemaer, der undersøger symptomer på TB. Spørgeskemarespondenter, der viser tegn på symptomer på TB, anmodes om at give en opspytprøve, som vil blive testet på en sundhedsklinik og givet feedback til CHV for at kommunikere resultaterne tilbage til den enkelte og knytte dem til en specifik klinik, hvis behandling er nødvendig. Der er dog tidspunkter, hvor det ikke altid er muligt at finde individet. Derudover vil disse CHV'er nogle gange deltage i markedsdage eller gå hjem til hjem for at identificere syge individer i den generelle befolkning.

Symptomer på TB omfatter hoste i tre uger eller længere, brystsmerter, ophostning af blod eller opspyt (slim fra dybt inde i lungerne), svaghed eller træthed, vægttab, appetitundertrykkelse, feber og kulderystelser. Diagnosen stilles med sputumudstrygninger og nogle gange røntgenbilleder. Alle personer, der er påbegyndt med TB-medicin, føres ind i en papirjournal på hver sundhedsfacilitet. Sub-county TB-koordinatorer samler alle papirlogfilerne hver til fjerde uge og overfører dem til en skybaseret digital form.

Behandlingsvarighed er enten seks måneder (førstegangspatienter) eller otte måneder (gentagne patienter). I løbet af de første to til tre måneder, hvor daglig behandling er påkrævet, gives medicin for en uge ad gangen eller med særlig tilladelse i mere end en uge. I de sidste fire eller fem måneders behandling skal patienterne vende tilbage til klinikken hver anden uge for at få genopfyldning af medicin. Det er meningen, at patienter skal besøge klinikker for påfyldning af medicin sammen med deres behandlingssupporter - en ven eller slægtning, der ser patienten tage deres medicin. Klinikere går dog ikke i det fulde omfang, det er nødvendigt for at sikre, at sponsoren har observeret en patients overholdelse. Opfølgende udstrygninger gives efter to, fem og seks måneder for patienter, der oprindeligt var udstrygningspositive. Efter afslutning af det foreskrevne behandlingsregime og et negativt sputumudstrygning frigives patienterne fra behandlingen og får besked om kun at vende tilbage, hvis symptomerne dukker op igen.

Procedurer

Efterforskerne vil henvende sig til klinikker i Nairobi i rækkefølge efter størrelse. Klinikker vil blive inkluderet, hvis der er betydelig støtte til programmet fra personalet, og efterforskerne mener, at interventionen kan implementeres med lokal støtte. Efterforskerne vil randomisere forsøgspersoner til en behandlings- og kontrolgruppe inden for hver klinik. Følgende klinikker vil blive kontaktet:

1. Kasarani Sundhedscenter
2. St. Mary's Mission Hospital
3. Riruta Sundhedscenter
4. Kangemi Sundhedscenter
5. Kibera South (MSF Belgien) Dispensary
6. Kayole II Sub-District Hospital
7. Dandora II Sundhedscenter
8. Baraka Medical Center (St. Stephen)
9. Mukuru MMM Clinic
10. Rhodos brystklinik
11. Embakasi sundhedscenter
12. Ngara Health Center (byrådet i Nairobi)
13. Umoja Sundhedscenter
14. Kibera DO
15. Mathare Nord Sundhedscenter
16. Kahawa West Health Center
17. Kamiti Prison Public Hospital (ikke for indsatte)

På hver klinik vil 50 % af alle TB-patienter blive tilfældigt udvalgt til at deltage i behandlingsgruppen:

• Eksisterende patienter vil blive sorteret efter indlæggelsesdato og -klokkeslæt og udvalgt således, at hver anden patient indgår i behandlingsgruppen (blokdesign).
• Nye patienter vil tilsvarende blive udvalgt, således at hver anden ny patient indgår i behandlingsgruppen (blokdesign).

Kontrol- og behandlingsgrupperne vil således hver udgøre halvdelen af ​​patienterne i klinikkerne. Samlet set forventer efterforskerne, at kontrol- og behandlingsgruppen består af 600 forsøgspersoner, hver. Patienter vil ikke blive tilbudt et stipendium for deltagelse for ikke at indføre unødvendig skævhed i undersøgelsen.

Datahåndtering A. Dataindsamling og -reduktion Klinikker vil levere papir- eller digitale kopier af patientjournaler til Keheala-personale for at konsolidere og digitalisere. Anonyme platformbrugsdata og analyser vil blive hentet fra et dashboard.

Kvalitative data vil blive indhentet fra en digitalt administreret undersøgelse på tværs af den mobile platform og/eller gennem fokusgruppediskussioner og interviews.

B. Statistisk analyse Den enklest mulige statistiske tilgang er illustreret i effektberegningerne. I denne tilgang sammenligner efterforskerne blot udfaldsrater ved slutningen af ​​behandlingen for forsøgspersoner i behandlings- og kontrolgrupperne. Denne sammenligning kan udføres ved hjælp af en t-test eller ved hjælp af en almindelig mindste kvadraters regression, som kan omfatte kontroller for tidstendenser, patientdemografi og klinikkarakteristika.

Efterforskerne vil også anvende en mere sofistikeret (og lidt mere statistisk kraftfuld) analyse af risikorater. Farefrekvensen estimeres dagligt som sandsynligheden for, at en patient, der i øjeblikket klæber, fortsætter med at klæbe. Det estimeres ved hjælp af en logistisk regression af, om patienten fulgte en given uge på, om patienten holdt fast i alle foregående uger, og om patienten er i behandlingsgruppen. Regressionen kan også omfatte kontroller for tidsperiode, patientdemografi og klinikkarakteristika. Bemærk, at efterforskerne har baseret effektberegningerne på de enklere regressioner af endelige resultater på behandling.

C. Datalagring Under undersøgelsen opbevares patientnavne og klinikker i et krypteret og adgangskodebeskyttet 'Master Document'. Ved afslutningen af ​​pilotprojektet vil alle personlige identifikationsoplysninger blive redigeret, og patienter vil blive entydigt identificeret med et tilfældigt genereret identifikationsnummer. Ingen dokumenter eller data, der indeholder patientidentificerende oplysninger (navn og/eller adresse), vil være tilgængelige for eksterne parter.

Etiske overvejelser

Efterforskerne erkender, at omgang med menneskelige emner kræver det højeste niveau af respekt for personer. For at sikre den enkeltes autonomi vil hver patient følgelig modtage en fuldstændig oplysning om undersøgelsens art, risici, fordele og alternativer med en udvidet mulighed for at stille spørgsmål. Patienter med nedsat autonomi (børn) vil ikke blive tvunget til at deltage. I stedet vil de være behørigt beskyttet gennem fælles samtykke fra forælder og barn. Ingen patient vil få tilladelse til at deltage i undersøgelsen uden at have underskrevet et informeret samtykke.

Efterforskerne har tænkt over maksimering af fordele og reduktion af risici, der kan opstå fra forskningen. Den retfærdige udvælgelse og retfærdighed i fordelingen af ​​deltagere er kun begrænset af finansiering; ingen ydelse, som en person er berettiget til, nægtes uden god grund, eller når en byrde pålægges uretmæssigt.

Undersøgelsesbegrænsninger Som med enhver undersøgelse af denne art begrænser fokus på en bestemt undergruppe af klinikker og udelukkelse af nogle patienter generaliserbarheden af ​​resultaterne til befolkningen som helhed (ekstern validitet). Vores randomiseringsprocedure inden for klinikken sikrer dog robust intern validitet og maksimerer statistisk kraft, så vi kan maksimere værdien af ​​denne vurdering.

Yderligere er undersøgelsen begrænset til en enkelt behandlingsgruppe, hvilket gør det umuligt at skille virkningen af ​​Kehealas forskellige elementer fra hinanden, evaluere forskellige beskeder eller forskellige kontaktfrekvenser. Denne beslutning blev truffet for at strømline logistikken - disse spørgsmål er tilbage til en opfølgende vurdering.

Undersøgelsesimplikationer Et vellykket pilotprojekt ville demonstrere potentialet i Kehealas billige mobile platform til at øge overholdelse og redde liv. Efterforskerens mål er at demonstrere dette potentiale og også at lære af implementeringen for at maksimere virkningen af ​​fremtidige iterationer af platformen.

TB er et særligt modent anvendelsesområde for Kehealas platform på grund af besværlig og udvidet behandling, grænserne for eksisterende programmer (f.eks. WHO's DOTS-program), TB's meget smitsomme natur, risikoen for sygdomsresistente stammer og dens sværhedsgrad. Men Keheala kunne i sidste ende anvendes til at løse andre folkesundhedsproblemer, såsom HIV, som deler mange af disse funktioner. En vellykket pilot ville bane vejen for sådanne ansøgninger.