Самопроверка и поддержка по мобильным телефонам значительно улучшают эффективность лечения туберкулеза в странах с низким и средним доходом

Туберкулез (ТБ) — самое смертельное инфекционное заболевание в мире. По последним оценкам, в 2015 году было зарегистрировано 10,4 миллиона случаев заболевания туберкулезом и 1,8 миллиона случаев смерти от туберкулеза. Несмотря на наличие высокоэффективных препаратов для лечения туберкулеза в развивающихся странах, несоблюдение режима лечения остается движущей силой, приводящей к туберкулезу с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), заболеваемости и смертности. Традиционное лечение — это длительный процесс, который в значительной степени зависит от приверженности пациента к поиску и последующему выполнению назначенного лечения. Признавая эту проблему, Всемирная организация здравоохранения разработала протокол лечения ТБ под названием «Прямое наблюдение за лечением, краткий курс» (DOTS), но его трудно и дорого внедрить в больших масштабах в регионах с ограниченными ресурсами, о чем свидетельствует его используют только в 30% всех случаев. Этот протокол также ложится дополнительным бременем на больных туберкулезом, которые уже являются одними из самых маргинализированных людей в обществе, требуя от них взять отпуск с работы, чтобы посетить противотуберкулезную клинику для проверки лечения. Пациента это может смущать, если в обществе есть клеймо, окружающее болезнь, или, по крайней мере, нежелательное вторжение в частную жизнь. Поэтому существует большая потребность в разработке альтернативных протоколов, которые снижают стоимость лечения и бремя соблюдения режима лечения, а также более эффективно мотивируют пациентов к соблюдению режима лечения.

Туберкулез распространяется воздушно-капельным путем, когда люди, больные туберкулезом, выделяют возбудителя туберкулеза, микобактерии туберкулеза, в основном при кашле. При отсутствии лечения один пациент может заразить от 12 до 15 человек в год, что резко контрастирует с больным Эболой, который заражает только от 1,5 до 2,5 человек. Когда пациент придерживается режима лечения, он снижает вероятность того, что другие заболеют, способствуя здоровью своей семьи и общества. Приверженность, таким образом, является вкладом в общественное благо — дорогостоящим личным действием, которое приносит пользу другим. Обширный и растущий объем литературы по социальным наукам демонстрирует потенциал поведенческих вмешательств для значительного увеличения вклада в общественные блага, однако этот потенциал в значительной степени остался неиспользованным в лечении ТБ. Keheala использует этот недоиспользованный потенциал, разрабатывая мощную и экономически эффективную платформу для лучшего вовлечения пациентов в чувство ответственности перед своим сообществом, чтобы повысить приверженность лечению.

Keheala — это цифровая платформа с телефоном и Интернетом, которая использует взаимодействия, подобные текстовым сообщениям, для проведения поведенческих вмешательств, которые были продемонстрированы как чрезвычайно эффективные в литературе по социальным наукам об альтруизме. Пациенту, участвующему в программе, назначается спонсор поддержки, который получает оповещения о соблюдении пациентом режима лечения, что позволяет вести диалог о поддержке или решении проблем. Для пилотного RCT эти спонсоры поддержки будут наняты и обучены Keheala. Автоматизированная система отправляет пациентам мотивационные сообщения и регулярные подсказки для самостоятельной проверки своего лечения. Сообщения включают в себя напоминания о преимуществах приверженности для сообщества и показатели приверженности пациента по сравнению с успешными сверстниками. Если пациент не может правильно подтвердить свое согласие, система автоматически уведомляет спонсора поддержки, который затем вмешивается поддерживающим диалогом. Клиницисты могут просматривать отдельные или сводные истории пациентов, чтобы использовать ограниченные ресурсы. Сочетая мощные поведенческие вмешательства с функциональностью, необходимой для уменьшения бремени болезни в повседневной жизни, Keheala уникальным образом и всесторонне преодолевает барьеры на пути к надлежащему соблюдению режима лечения.

Постановка проблемы Показатели приверженности лечению ТБ страдают из-за обременительной шестимесячной продолжительности лечения. В этот период пациенты испытывают тяжелые побочные эффекты от коктейлей с лекарствами, а регулярные визиты в клинику часто требуют дальних, отнимающих много времени поездок и прогулов на работе. Однако несоблюдение режима лечения не только угрожает здоровью людей — 70% тех, кто не лечится, умрут в течение 10 лет — это также проблема общественного здравоохранения: соблюдение режима снижает риск передачи, обычно почти до нуля в течение 10 лет. менее двух недель, в то время как прекращение лечения может привести к рецидиву и высокой скорости передачи, угрожая благополучию пострадавших сообществ. Цель Keheala — повысить приверженность к лечению на благо инфицированного человека и общества в целом.

Обоснование Решение Keheala основано на обширных первичных и вторичных исследованиях. Интервью с соответствующими и опытными заинтересованными сторонами подтвердили, что предоставляемая функциональность действительно необходима для преодоления социальных факторов несоблюдения режима лечения. Кроме того, эта функциональность разработана с учетом принципов из литературы по общественным наукам, демонстрирующих сильное влияние, которое может оказать чувство ответственности человека перед своим сообществом на поведение. Эти принципы хорошо поддерживаются и понимаются в других контекстах, однако еще предстоит проверить, насколько эффективными могут быть эти принципы для стимулирования приверженности лечению в контексте ТБ с ограниченными ресурсами.

Нулевые гипотезы Ha1: Пациенты, зачисленные в программу Keheala, достигают большей доли исходов «Вылечено» не менее чем на 7,5%.

Ho1: Пациенты, участвующие в программе Keheala, достигают большей доли исходов «Излечение» не более чем на 7,5%.

Ha2: Пациенты, участвующие в программе Keheala, достигают улучшения не менее чем на 7,5% по одному из следующих исходов: «Лечение завершено», «Смерть во время лечения», «Вышел из-под контроля или потерял возможность наблюдения» и «Неудача».

Ho2: Пациенты, участвующие в программе Keheala, достигают улучшения не более чем на 7,5% по одному из следующих исходов: «Лечение завершено», «Смерть во время лечения», «Выход из-под контроля или потеря контроля» и «Неудача».

Общие задачи Целью исследования является установление потенциала поведенческого вмешательства Keheala для положительного влияния на процесс ухода и результаты лечения для больного ТБ и медицинских работников.

Дополнительные качественные цели

• Измерьте и сравните частоту и продолжительность прерывания лечения
• Измерьте и сравните восприятие «доверия» к системе здравоохранения, а также отношения между врачом и пациентом.
• Измеряйте и сравнивайте восприятие общественной стигмы

Дизайн и методология Место проведения исследования Бремя туберкулеза в Кении является одним из самых высоких в мире с показателем распространенности 558 случаев на 100 000 человек. Смертность от туберкулеза в Кении также выше среднемирового уровня и составляет 21 случай смерти на 100 000 человек.

Пациенты с симптомами выявляются либо в медицинских клиниках, либо волонтерами общественного здравоохранения (CHV), непрофессионалами, нанятыми для скрининга на ТБ в сообществе. Люди, которые приходят в клинику, обычно делают это, потому что они болеют или их направили в клинику. В сельских общинах регулярные встречи, организуемые местными вождями или административными чиновниками, используются как возможность для информирования населения о туберкулезе и иногда для распространения вопросников, исследующих симптомы туберкулеза. Респондентов, у которых проявляются симптомы туберкулеза, просят сдать образец мокроты, который будет протестирован в поликлинике, и сообщить об этом в CHV, чтобы сообщить результаты обратно человеку и связать их с конкретной клиникой, если лечение необходим. Однако бывают случаи, когда найти человека не всегда возможно. Кроме того, эти CHV иногда посещают базарные дни или ходят по домам, чтобы выявить больных среди населения в целом.

Симптомы туберкулеза включают кашель в течение трех недель или дольше, боль в груди, отхаркивание крови или мокроты (мокроты из глубины легких), слабость или утомляемость, потерю веса, подавление аппетита, лихорадку и озноб. Диагноз устанавливается с помощью мазка мокроты, а иногда и рентгенологического исследования. Все лица, начавшие принимать противотуберкулезные препараты, заносятся в бумажный журнал в каждом медицинском учреждении. Координаторы по ТБ округа каждые одну-четыре недели собирают все бумажные журналы, переводя их в облачную цифровую форму.

Продолжительность лечения составляет либо шесть месяцев (первые пациенты), либо восемь месяцев (повторные пациенты). В течение первых двух-трех месяцев, когда требуется ежедневное лечение, лекарства назначают на неделю единовременно или по специальному разрешению дольше недели. В течение последних четырех или пяти месяцев лечения пациенты должны возвращаться в клинику каждые две недели для пополнения запасов лекарств. Предполагается, что пациенты должны посещать клиники для пополнения запасов лекарств вместе со своим помощником в лечении - другом или родственником, который наблюдает, как пациент принимает лекарства. Однако клиницисты не делают все возможное, чтобы убедиться, что спонсор наблюдает за соблюдением пациентом режима лечения. Последующие мазки даются через два, пять и шесть месяцев пациентам, у которых изначально был положительный мазок. После завершения предписанного режима лечения и отрицательного мазка мокроты пациентов освобождают от лечения и просят вернуться только в случае повторного появления симптомов.

Процедуры

Исследователи будут приближаться к клиникам в Найроби в порядке их размера. Клиники будут включены, если есть существенная поддержка программы со стороны персонала, и исследователи считают, что вмешательство может быть реализовано при местной поддержке. Исследователи будут рандомизировать субъектов в группы лечения и контроля в каждой клинике. Будут обращаться в следующие клиники:

1. Центр здоровья Касарани
2. Миссионерская больница Святой Марии
3. Центр здоровья Рирута
4. Центр здоровья Кангеми
5. Диспансер Кибера Юг (MSF Бельгия)
6. Районная больница Кайоле II
7. Центр здоровья Дандора II
8. Медицинский центр Барака (ул. Стивен)
9. Клиника Мукуру МММ
10. Родос Грудь Клиника
11. Центр здоровья Эмбакаси
12. Центр здоровья Нгара (Городской совет Найроби)
13. Центр здоровья Умоджа
14. Кибера ДО
15. Центр здоровья Матаре Норт
16. Центр здоровья Кахава Вест
17. Государственная больница тюрьмы Камити (не для заключенных)

В каждой клинике 50% всех больных туберкулезом будут случайным образом отобраны для включения в группу лечения:

• Существующие пациенты будут упорядочены по дате и времени госпитализации и выбраны таким образом, чтобы каждый второй пациент был включен в группу лечения (схема блока).
• Аналогичным образом будут отобраны новые пациенты, так что каждый второй новый пациент будет включен в группу лечения (схема блока).

Таким образом, контрольная и лечебная группы будут состоять из половины пациентов в клиниках. В целом исследователи ожидают, что контрольная группа и группа лечения будут состоять из 600 человек каждая. Пациентам не будет предлагаться стипендия за участие, чтобы не вносить ненужную предвзятость в исследование.

Управление данными A. Сбор и обработка данных Клиники будут предоставлять бумажные или цифровые копии медицинских карт пациентов сотрудникам Keheala для консолидации и оцифровки. Анонимные данные об использовании платформы и аналитика будут получены с панели управления.

Качественные данные будут получены в ходе цифрового опроса на мобильной платформе и/или в ходе обсуждений в фокус-группах и интервью.

B. Статистический анализ Простейший возможный статистический подход иллюстрируется расчетами мощности. При таком подходе исследователи просто сравнивают частоту исходов в конце лечения для субъектов в экспериментальной и контрольной группах. Это сравнение может быть выполнено с использованием t-критерия или обычной регрессии наименьших квадратов, которая может включать элементы управления временными тенденциями, демографическими данными пациентов и характеристиками клиники.

Исследователи также будут использовать более сложный (и немного более статистически мощный) анализ уровней опасности. Уровень опасности оценивается ежедневно как вероятность того, что пациент, который в настоящее время придерживается режима лечения, продолжает его соблюдать. Он оценивается с помощью логистической регрессии того, соблюдал ли пациент приверженность лечению на данной неделе, придерживался ли пациент приверженности лечению во все предыдущие недели и находился ли пациент в группе лечения. Регрессия также может включать элементы управления для периода времени, демографических данных пациентов и характеристик клиники. Обратите внимание, что исследователи основывали расчеты мощности на более простых регрессиях конечных результатов лечения.

C. Хранение данных Во время исследования имена пациентов и клиники хранятся в зашифрованном и защищенном паролем «основном документе». В конце пилотного проекта вся личная информация будет отредактирована, а пациенты будут однозначно идентифицированы с помощью случайно сгенерированного идентификационного номера. Никакие документы или данные, содержащие информацию, идентифицирующую пациента (имя и/или адрес), не будут доступны посторонним лицам.

Этические соображения

Исследователи признают, что работа с людьми требует высочайшего уровня уважения к людям. Соответственно, чтобы обеспечить автономию личности, каждый пациент получит полное раскрытие характера исследования, рисков, преимуществ и альтернатив, с расширенной возможностью задавать вопросы. Пациенты с ограниченной автономией (дети) не будут принуждаться к участию. Вместо этого они будут должным образом защищены с согласия родителя и ребенка. Ни один пациент не будет допущен к участию в исследовании без подписания отказа от информированного согласия.

Исследователи предусмотрели максимизацию преимуществ и снижение рисков, которые могут возникнуть в результате исследования. Справедливый отбор и справедливость в распределении участников ограничены только финансированием; ни в какой выгоде, на которую имеет право лицо, не может быть отказано без уважительной причины или когда какое-либо бремя наложено ненадлежащим образом.

Ограничения исследования Как и в любом исследовании такого рода, сосредоточение внимания на конкретном подмножестве клиник и исключение некоторых пациентов ограничивает обобщаемость результатов на популяцию в целом (внешняя валидность). Однако наша внутриклиническая процедура рандомизации обеспечивает надежную внутреннюю достоверность и максимизирует статистическую мощность, так что мы можем максимизировать ценность этой оценки.

Кроме того, исследование ограничено одной лечебной группой, что делает невозможным анализ воздействия различных элементов Кехеалы, оценку различных сообщений или разной частоты контактов. Это решение было принято для оптимизации логистики — эти вопросы оставлены для последующей оценки.

Результаты исследования Успешный пилотный проект продемонстрирует потенциал недорогой мобильной платформы Keheala для повышения соответствия требованиям и спасения жизней. Цель исследователя — продемонстрировать этот потенциал, а также извлечь уроки из реализации, чтобы максимизировать влияние будущих итераций платформы.

Туберкулез является особенно перспективным вариантом использования платформы Keheala из-за обременительного и продолжительного лечения, ограничений существующих программ (например, программы ВОЗ DOTS), высокоинфекционной природы туберкулеза, риска появления устойчивых к болезни штаммов и его тяжести. Однако в конечном итоге Кехеала может быть применена для решения других проблем общественного здравоохранения, таких как ВИЧ, который имеет много общих черт. Успешный пилот проложит путь для таких приложений.