Selbstüberprüfung und Unterstützung über Mobiltelefone verbessern den Behandlungserfolg von Tuberkulose in LMIC-Umgebungen drastisch

Tuberkulose (TB) ist die tödlichste Infektionskrankheit der Welt. Die neuesten Schätzungen gehen davon aus, dass es 2015 10,4 Millionen Fälle und 1,8 Millionen TB-Todesfälle gab. Trotz der Verfügbarkeit hochwirksamer Medikamente zur Behandlung von TB in den Entwicklungsländern bleibt die mangelnde Einhaltung des Behandlungsschemas der treibende Faktor, der zu multiresistenter (MDR) TB, Morbidität und Mortalität führt. Die konventionelle Behandlung ist ein langwieriger Prozess, der stark von der Patientenadhärenz bei der Suche und anschließenden Durchführung der verschriebenen Behandlung abhängt. Die Weltgesundheitsorganisation hat diese Herausforderung erkannt und ein Protokoll zur Behandlung von Tuberkulose mit dem Namen Direct Observation of Treatments, Short-course (DOTS) entwickelt, aber es ist teuer und schwierig, es in großem Maßstab in Regionen mit begrenzten Ressourcen einzuführen, wie dies zeigt nur in 30% aller Fälle verwenden. Dieses Protokoll belastet TB-Patienten, die bereits zu den am stärksten ausgegrenzten Personen in der Gesellschaft gehören, noch weiter, indem es von ihnen verlangt, sich eine Auszeit von der Arbeit zu nehmen, um zur Überprüfung der Behandlung in die TB-Klinik zu reisen. Der Patient kann dies als peinlich empfinden, wenn die Krankheit in der Gemeinschaft stigmatisiert oder zumindest unwillkommen in seine Privatsphäre eingedrungen ist. Es besteht daher ein großer Bedarf an der Entwicklung alternativer Protokolle, die die Behandlungskosten und die Belastung durch die Einhaltung reduzieren und die Patienten effektiver motivieren, sich an das Programm zu halten.

TB wird über die Luft verbreitet, wenn Menschen, die an TB erkrankt sind, den Erreger Mycobacterium tuberculosis hauptsächlich durch Husten ausscheiden. Unbehandelt kann ein einzelner Patient zwischen 12 und 15 Personen pro Jahr infizieren, ein starker Gegensatz zu einem Ebola-Patienten, der nur zwischen 1,5 und 2,5 Personen infiziert. Wenn sich eine Patientin an das Behandlungsschema hält, verringert sie die Wahrscheinlichkeit, dass andere krank werden, und trägt zur Gesundheit ihrer Familie und Gemeinschaft bei. Adhärenz ist somit ein Beitrag zu einem öffentlichen Gut – eine persönlich kostspielige Handlung, die anderen zugute kommt. Eine umfangreiche und wachsende Literatur in den Sozialwissenschaften zeigt das Potenzial von Verhaltensinterventionen zur Generierung großer Steigerungen der Beiträge zu öffentlichen Gütern, doch dieses Potenzial wurde bei der Behandlung von TB weitgehend ungenutzt gelassen. Keheala erschließt dieses ungenutzte Potenzial, indem es eine leistungsstarke, kostengünstige Plattform entwickelt, um das Verantwortungsbewusstsein der Patienten gegenüber ihrer Gemeinschaft besser zu fördern und die Therapietreue zu erhöhen.

Keheala ist eine Feature-Phone- und Internet-basierte digitale Plattform, die SMS-ähnliche Interaktionen verwendet, um Verhaltensinterventionen bereitzustellen, die sich in der sozialwissenschaftlichen Literatur über Altruismus als bemerkenswert effektiv erwiesen haben. Einem Patienten, der an dem Programm teilnimmt, wird ein Support-Sponsor zugewiesen, der Benachrichtigungen über die Adhärenz des Patienten erhält, was einen Dialog zur Unterstützung oder Problemlösung ermöglicht. Für den Pilot-RCT werden diese Support-Sponsoren von Keheala eingestellt und geschult. Ein automatisiertes System sendet motivierende Nachrichten und fordert die Patienten regelmäßig auf, ihre Behandlung selbst zu überprüfen. Die Nachrichten enthalten Erinnerungen an die Vorteile der Therapietreue für die Gemeinschaft und ein Maß für die Therapietreue des Patienten im Vergleich zu erfolgreichen Kollegen. Wenn eine Patientin ihre Compliance nicht korrekt überprüft, alarmiert das System automatisch den Support-Sponsor, der dann mit einem unterstützenden Dialog interveniert. Ärzte können individuelle oder aggregierte Patientengeschichten anzeigen, um begrenzte Ressourcen zu nutzen. Durch die Kombination wirkungsvoller Verhaltensinterventionen mit der Funktionalität, die erforderlich ist, um die Krankheitslast im Alltag zu verringern, überwindet Keheala auf einzigartige und umfassende Weise die Hindernisse für eine angemessene Therapietreue.

Problemstellung Die Einhaltung der TB-Behandlungsraten leidet unter der belastenden Behandlungsdauer von sechs Monaten. Während dieser Zeit erleiden die Patienten schwere Nebenwirkungen von Medikamentencocktails, während regelmäßige klinische Besuche oft weite, zeitraubende Reisen und Fehlzeiten von der Arbeit erfordern. Die Nichteinhaltung gefährdet jedoch nicht nur die Gesundheit der Personen – 70 % derjenigen, die nicht behandelt werden, sterben innerhalb von 10 Jahren – es ist auch ein Problem für die öffentliche Gesundheit: Die Einhaltung reduziert das Übertragungsrisiko, normalerweise auf fast null innerhalb weniger als zwei Wochen, während ein Behandlungsabbruch zu einem erneuten Auftreten und hohen Übertragungsraten führen kann, was das Wohlergehen der betroffenen Gemeinschaften bedroht. Kehealas Ziel ist es, die Adhärenz zum Wohle des infizierten Individuums und der Gemeinschaft als Ganzes zu erhöhen.

Begründung Die Keheala-Lösung basiert auf umfangreicher Primär- und Sekundärforschung. Interviews mit relevanten und erfahrenen Interessenvertretern stellten sicher, dass die bereitgestellte Funktionalität das ist, was tatsächlich benötigt wird, um die sozialen Gründe für eine fehlgeschlagene Therapietreue zu überwinden. Darüber hinaus wurde die Funktionalität mit Prinzipien aus der sozialwissenschaftlichen Literatur entwickelt, die zeigen, welche starken Auswirkungen die Berufung auf das Verantwortungsbewusstsein einer Person gegenüber ihrer Gemeinschaft auf die Beeinflussung des Verhaltens haben kann. Diese Prinzipien werden in anderen Kontexten gut unterstützt und verstanden, jedoch muss noch getestet werden, wie effektiv diese Prinzipien sein können, um das Verhalten der Therapietreue im Kontext der ressourcenbeschränkten TB hervorzurufen.

Nullhypothesen Ha1: Patienten, die in das Keheala-Programm eingeschrieben sind, erreichen einen um mindestens 7,5 % größeren Anteil an „geheilten“ Ergebnissen.

Ho1: Patienten, die am Keheala-Programm teilnehmen, erreichen einen um nicht mehr als 7,5 % höheren Anteil an „geheilten“ Ergebnissen.

Ha2: Patienten, die am Keheala-Programm teilnehmen, erreichen eine Verbesserung von mindestens 7,5 % bei einem der folgenden Ergebnisse: „Behandlung abgeschlossen“, „Sterben während der Behandlung“, „Außer Kontrolle oder Verlust der Nachsorge“ und „Nicht bestanden“.

Ho2: Patienten, die in das Keheala-Programm eingeschrieben sind, erreichen eine Verbesserung von nicht mehr als 7,5 % bei einem der folgenden Ergebnisse: „Behandlung abgeschlossen“, „Sterben während der Behandlung“, „Außer Kontrolle oder Verlust der Nachsorge“ und „Nicht bestanden“.

Allgemeine Ziele Das Ziel der Forschung besteht darin, das Potenzial von Kehealas Verhaltensintervention zur positiven Beeinflussung des Pflegeprozesses und der Behandlungsergebnisse für einen TB-Patienten und Gesundheitsdienstleister zu ermitteln.

Zusätzliche qualitative Ziele

• Messen und vergleichen Sie die Häufigkeit und Dauer der Behandlungsunterbrechung
• Messen und vergleichen Sie die Wahrnehmung des „Vertrauens“ in das Gesundheitssystem sowie in die Beziehung zwischen Arzt und Patient
• Messen und vergleichen Sie die Wahrnehmung des Community-Stigmas

Design und Methodik Studienort Die TB-Last in Kenia gehört mit einer Prävalenzrate von 558 Fällen pro 100.000 Einwohner zu den höchsten der Welt. Auch die Tuberkulosesterblichkeit in Kenia liegt mit 21 Todesfällen pro 100.000 über dem weltweiten Durchschnitt.

Symptomatische Patienten werden entweder in Gesundheitskliniken oder von Community Health Volunteers (CHVs) identifiziert, Laien, die für das Screening auf TB in der Gemeinde eingesetzt werden. Personen, die in die Klinik kommen, tun dies normalerweise, weil sie an einer Krankheit leiden oder an die Klinik überwiesen wurden. In ländlichen Gemeinden werden regelmäßig geplante Treffen, die von örtlichen Häuptlingen oder Verwaltungsbeamten organisiert werden, als Gelegenheit genutzt, um die Gemeinde über TB aufzuklären und manchmal Fragebögen zu verteilen, die die Symptome von TB untersuchen. Fragebogenteilnehmer, die Anzeichen von TB-Symptomen zeigen, werden gebeten, eine Sputumprobe abzugeben, die in einer Gesundheitsklinik getestet wird, und dem CHV eine Rückmeldung zu geben, um die Ergebnisse an die Person weiterzuleiten und sie bei Behandlung mit einer bestimmten Klinik zu verknüpfen wird gebraucht. Es gibt jedoch Zeiten, in denen es nicht immer möglich ist, die Person zu finden. Darüber hinaus besuchen diese CHVs manchmal Markttage oder gehen von Haus zu Haus, um kranke Personen in der allgemeinen Bevölkerung zu identifizieren.

Zu den Symptomen von Tuberkulose gehören Husten über drei Wochen oder länger, Schmerzen in der Brust, Husten von Blut oder Auswurf (Schleim tief aus der Lunge), Schwäche oder Müdigkeit, Gewichtsverlust, Unterdrückung des Appetits, Fieber und Schüttelfrost. Die Diagnose wird mit Sputumabstrichen und manchmal Röntgenaufnahmen durchgeführt. Alle Personen, die mit TB-Medikamenten begonnen haben, werden in jeder Gesundheitseinrichtung in ein Papierprotokoll eingetragen. Die TB-Koordinatoren der Unterbezirke stellen alle Papierprotokolle alle ein bis vier Wochen zusammen und übertragen sie in ein Cloud-basiertes digitales Formular.

Die Behandlungsdauer beträgt entweder sechs Monate (Erstpatienten) oder acht Monate (Wiederholungspatienten). Während der ersten zwei bis drei Monate, wenn eine tägliche Behandlung erforderlich ist, werden Medikamente jeweils für eine Woche oder mit besonderer Genehmigung länger als eine Woche verabreicht. Für die letztgenannten vier oder fünf Behandlungsmonate müssen die Patienten alle zwei Wochen zur Nachfüllung der Medikamente in die Klinik zurückkehren. Die Patienten sollen die Kliniken zum Nachfüllen von Medikamenten mit ihrem Behandlungsbegleiter aufsuchen – einem Freund oder Verwandten, der zusieht, wie der Patient seine Medikamente einnimmt. Kliniker gehen jedoch nicht so weit, wie es notwendig ist, um sicherzustellen, dass der Sponsor die Therapietreue eines Patienten beobachtet hat. Follow-up-Abstriche werden nach zwei, fünf und sechs Monaten für Patienten mit anfänglich positivem Abstrich durchgeführt. Nach Abschluss des vorgeschriebenen Behandlungsschemas und einem negativen Sputumabstrich werden die Patienten aus der Behandlung entlassen und angewiesen, nur wiederzukommen, wenn die Symptome wieder auftreten.

Verfahren

Die Ermittler werden Kliniken in Nairobi in der Reihenfolge ihrer Größe ansprechen. Kliniken werden einbezogen, wenn das Personal erhebliche Unterstützung für das Programm hat und die Ermittler glauben, dass die Intervention mit lokaler Unterstützung durchgeführt werden kann. Die Ermittler werden die Probanden innerhalb jeder Klinik in eine Behandlungs- und eine Kontrollgruppe randomisieren. Folgende Kliniken werden angesprochen:

1. Kasarani Gesundheitszentrum
2. St. Mary's Missionskrankenhaus
3. Riruta Gesundheitszentrum
4. Kangemi Gesundheitszentrum
5. Kibera Süd (MSF Belgien) Apotheke
6. Unterbezirkskrankenhaus Kayole II
7. Gesundheitszentrum Dandora II
8. Baraka Medical Center (St. Stefan)
9. Mukuru MMM-Klinik
10. Rhodes Brustklinik
11. Embakasi Gesundheitszentrum
12. Ngara Health Center (Stadtverwaltung von Nairobi)
13. Umoja Gesundheitszentrum
14. Kibera DO
15. Mathare North Gesundheitszentrum
16. Gesundheitszentrum Kahawa West
17. Öffentliches Krankenhaus des Gefängnisses Kamiti (nicht für Insassen)

In jeder Klinik werden 50 % aller TB-Patienten nach dem Zufallsprinzip ausgewählt, um der Behandlungsgruppe beizutreten:

• Bestehende Patienten werden nach Datum und Uhrzeit der Aufnahme geordnet und so ausgewählt, dass jeder zweite Patient in die Behandlungsgruppe aufgenommen wird (Blockdesign).
• Neue Patienten werden in ähnlicher Weise ausgewählt, sodass jeder zweite neue Patient in die Behandlungsgruppe aufgenommen wird (Blockdesign).

Kontroll- und Behandlungsgruppe werden somit jeweils zur Hälfte aus den Patienten der Kliniken bestehen. Insgesamt erwarten die Forscher, dass die Kontroll- und Behandlungsgruppe aus jeweils 600 Probanden bestehen wird. Den Patienten wird kein Stipendium für die Teilnahme angeboten, um keine unnötige Verzerrung in die Studie einzuführen.

Datenverwaltung A. Datenerfassung und -reduzierung Kliniken stellen den Mitarbeitern von Keheala gedruckte oder digitale Kopien der Patientenakten zur Konsolidierung und Digitalisierung zur Verfügung. Anonyme Plattformnutzungsdaten und -analysen werden von einem Dashboard abgerufen.

Qualitative Daten werden aus einer digital verwalteten Umfrage über die mobile Plattform und/oder durch Fokusgruppendiskussionen und Interviews gewonnen.

B. Statistische Analyse Der einfachste mögliche statistische Ansatz wird in den Leistungsberechnungen veranschaulicht. Bei diesem Ansatz vergleichen die Forscher einfach die Ergebnisraten am Ende der Behandlung für Patienten in der Behandlungs- und Kontrollgruppe. Dieser Vergleich kann unter Verwendung eines t-Tests oder unter Verwendung einer gewöhnlichen Regression der kleinsten Quadrate durchgeführt werden, die Kontrollen für Zeittrends, demografische Patientendaten und klinische Merkmale umfassen kann.

Die Ermittler werden auch eine ausgefeiltere (und etwas aussagekräftigere) Analyse der Gefahrenraten anwenden. Die Gefährdungsrate wird täglich als die Wahrscheinlichkeit geschätzt, dass ein Patient, der derzeit adhärent ist, weiterhin adhärent. Es wird anhand einer logistischen Regression geschätzt, ob der Patient in einer bestimmten Woche eingehalten wurde, ob der Patient in allen vorangegangenen Wochen eingehalten hat und ob der Patient in der Behandlungsgruppe ist. Die Regression kann auch Kontrollen für den Zeitraum, demografische Daten des Patienten und klinische Merkmale umfassen. Beachten Sie, dass die Ermittler die Power-Berechnungen auf den einfacheren Regressionen der endgültigen Behandlungsergebnisse basieren.

C. Datenspeicherung Während der Studie werden Patientennamen und Kliniken in einem verschlüsselten und passwortgeschützten „Masterdokument“ gespeichert. Am Ende des Pilotprojekts werden alle personenbezogenen Daten unkenntlich gemacht und die Patienten werden durch eine zufällig generierte Identifikationsnummer eindeutig identifiziert. Keine Dokumente oder Daten, die Informationen zur Identifizierung des Patienten (Name und/oder Adresse) enthalten, werden Dritten zur Verfügung gestellt.

Ethische Überlegungen

Die Ermittler erkennen an, dass der Umgang mit menschlichen Subjekten ein Höchstmaß an Respekt gegenüber Personen erfordert. Dementsprechend erhält jeder Patient, um die Autonomie des Einzelnen zu gewährleisten, eine vollständige Aufklärung über die Art der Studie, die Risiken, Vorteile und Alternativen, mit einer erweiterten Möglichkeit, Fragen zu stellen. Patienten mit eingeschränkter Autonomie (Kinder) werden nicht zur Teilnahme gezwungen. Stattdessen werden sie durch die gemeinsame Zustimmung der Eltern und des Kindes ordnungsgemäß geschützt. Kein Patient darf an der Studie teilnehmen, ohne eine Verzichtserklärung nach Aufklärung unterzeichnet zu haben.

Die Ermittler haben die Maximierung des Nutzens und die Verringerung der Risiken, die sich aus der Forschung ergeben könnten, vorausgesehen. Die gerechte Auswahl und Fairness bei der Verteilung der Teilnehmer wird nur durch die Finanzierung begrenzt; keine Leistung, auf die eine Person Anspruch hat, ohne triftigen Grund verweigert wird oder wenn eine unangemessene Belastung auferlegt wird.

Studienbeschränkungen Wie bei jeder Studie dieser Art schränkt die Konzentration auf eine bestimmte Untergruppe von Kliniken und der Ausschluss einiger Patienten die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse auf die Gesamtbevölkerung ein (externe Validität). Unser klinikinternes Randomisierungsverfahren gewährleistet jedoch eine robuste interne Validität und maximiert die statistische Aussagekraft, sodass wir den Wert dieser Bewertung maximieren können.

Darüber hinaus ist die Studie auf eine einzige Behandlungsgruppe beschränkt, was es unmöglich macht, die Auswirkungen der verschiedenen Elemente von Keheala auseinanderzuhalten, unterschiedliche Botschaften oder unterschiedliche Kontakthäufigkeiten zu bewerten. Diese Entscheidung wurde getroffen, um die Logistik zu rationalisieren – diese Fragen bleiben einer späteren Bewertung vorbehalten.

Auswirkungen der Studie Ein erfolgreiches Pilotprojekt würde das Potenzial der kostengünstigen mobilen Plattform von Keheala demonstrieren, die Compliance zu verbessern und Leben zu retten. Das Ziel des Ermittlers ist es, dieses Potenzial aufzuzeigen und auch aus der Implementierung zu lernen, um die Wirkung zukünftiger Iterationen der Plattform zu maximieren.

TB ist aufgrund der belastenden und langwierigen Behandlung, der Grenzen bestehender Programme (z. B. des DOTS-Programms der WHO), der hochinfektiösen Natur von TB, des Risikos krankheitsresistenter Stämme und seiner Schwere ein besonders reifer Anwendungsfall für die Plattform von Keheala. Keheala könnte jedoch schließlich auch zur Behandlung anderer Probleme der öffentlichen Gesundheit eingesetzt werden, wie z. B. HIV, das viele dieser Merkmale aufweist. Ein erfolgreiches Pilotprojekt würde den Weg für solche Anwendungen ebnen.