携帯電話による自己確認とサポートにより、LMIC 環境での結核治療の成功率が大幅に向上

結核 (TB) は、世界で最も致命的な感染症です。 最新の推定では、2015 年には 1,040 万件の症例があり、180 万件の結核による死亡があったことが示唆されています。 発展途上国では結核治療に非常に効果的な薬剤が利用可能であるにもかかわらず、治療レジメンの遵守の欠如が依然として多剤耐性 (MDR) 結核、罹患率、および死亡率につながる原動力となっています。 従来の治療は、処方された治療を求めて実行する際の患者の遵守に大きく依存する長いプロセスです。 この課題を認識して、世界保健機関は治療の直接観察、短期コース (DOTS) と呼ばれる結核治療のプロトコルを開発しましたが、リソースに制約のある地域で大規模に実施するには費用がかかり、困難です。すべてのケースの 30% のみで使用されます。 このプロトコルはまた、すでに社会で最も周縁化されている個人の一部である結核患者に、治療の確認のために結核診療所に行くために仕事を休むことを要求することで、さらに負担をかけています。 患者は、地域社会でこの病気にまつわる偏見がある場合、または少なくとも自分のプライバシーへの歓迎されない侵入がある場合、これを恥ずかしいと感じるかもしれません. したがって、治療費と遵守の負担を軽減し、より効果的に患者がプログラムを遵守するよう動機づける代替プロトコルの開発が大いに必要とされています。

結核は、結核患者が主に咳によって原因菌である結核菌を排泄することで空気感染します。 治療せずに放置すると、1 人の患者が年間 12 ～ 15 人に感染する可能性があります。これは、1.5 ～ 2.5 人しか感染しないエボラ患者とは対照的です。 患者が治療体制を順守すると、他の人が病気になる可能性が低くなり、家族や地域社会の健康に貢献します. したがって、順守は公共の利益への貢献であり、他人に利益をもたらす個人的に費用のかかる行動です。 社会科学分野の文献は増え続けており、行動介入が公共財への貢献を大幅に増加させる可能性を示していますが、この可能性は結核の治療ではほとんど活用されていません。 Keheala は、アドヒアランスを高めるために、コミュニティに対する患者の責任感をより高めるための強力で費用対効果の高いプラットフォームを開発することで、この十分に活用されていない可能性を活用しています。

Keheala は、フィーチャーフォンおよびインターネット ベースのデジタル プラットフォームであり、テキスト メッセージのようなインタラクションを使用して、利他主義に関する社会科学の文献で非常に効果的であることが実証されている行動介入を提供します。 プログラムに参加する患者には、患者のアドヒアランスに関するアラートを受け取るサポート スポンサーが割り当てられ、サポートや問題解決の対話が可能になります。 パイロット RCT の場合、これらのサポート スポンサーは Keheala によって雇われ、トレーニングされます。 自動化されたシステムは、患者が自分の治療を自己確認するように、動機付けのメッセージと定期的なプロンプトを送信します。 メッセージには、アドヒアランスのコミュニティの利点と、成功した仲間と比較した患者のアドヒアランス パフォーマンスの尺度に関するリマインダーが含まれます。 患者がコンプライアンスを正しく確認できなかった場合、システムはサポート スポンサーに自動的に警告し、サポート スポンサーは支援的な対話に介入します。 臨床医は、限られたリソースを活用するために、個々の患者の履歴または集計された患者の履歴を表示できます。 強力な行動介入と、日常生活における疾患の負担を軽減するために必要な機能を組み合わせることで、Keheala は適切な治療順守への障壁を独自かつ包括的に克服します。

問題点 結核治療の順守率は、負担の大きい 6 か月の治療期間のために苦しんでいます。 この期間中、患者はドラッグ カクテルによる重度の副作用に耐え、定期的な診療では往々にして時間のかかる遠方への移動や仕事を欠勤する必要があります。 しかし、不遵守は個人の健康を脅かすだけでなく (治療を受けなかった人の 70% が 10 年以内に死亡します)、公衆衛生上の懸念事項でもあります。治療の中止は再発と高い感染率につながる可能性があり、影響を受けたコミュニティの幸福を脅かします. Keheala の目標は、感染した個人とコミュニティ全体の利益のために遵守を強化することです。

正当化 Keheala のソリューションは、広範な一次および二次調査に基づいています。 関連する経験豊富な利害関係者へのインタビューにより、提供される機能が、治療遵守の失敗の社会的要因を克服するために実際に必要なものであることを確認しました。 さらに、機能は社会科学文献の原則に基づいて設計されており、コミュニティに対する個人の責任感を喚起することが行動に影響を与える可能性があることを示しています。 これらの原則は、他の状況では十分にサポートされ、理解されていますが、これらの原則が、リソースに制約のある結核の状況で行動を遵守する治療を呼び出すのにどれほど効果的であるかは、まだテストされていません.

帰無仮説 Ha1: Keheala プログラムに登録された患者は、少なくとも 7.5% の「治癒」転帰のより高い割合を達成します。

Ho1: Keheala プログラムに登録された患者は、7.5% 以下の割合でより多くの「治癒」結果を達成します。

Ha2: Keheala プログラムに登録された患者は、次のアウトカムのいずれかで少なくとも 7.5% の改善を達成します:「治療完了」、「治療中に死亡」、制御不能またはフォローアップ不能、および「失敗」。

Ho2: Keheala プログラムに登録された患者は、次のいずれかのアウトカムで 7.5% 以下の改善を達成します: 「治療完了」、「治療中に死亡」、制御不能またはフォローアップ不能、および「失敗」。

一般的な目的 この研究の目的は、ケヒーラの行動介入が、結核患者と医療従事者のケアのプロセスと治療結果にプラスの影響を与える可能性を確立することです。

追加の定性的目標

• 治療中断の頻度と期間を測定して比較する
• 医療システムと医師と患者の関係に対する「信頼」の認識を測定して比較します
• コミュニティのスティグマの認識を測定および比較する

デザインと方法論の研究サイト ケニアの結核の負担は世界で最も高く、有病率は 100,000 人あたり 558 例です。 ケニアの結核による死亡率も 10 万人あたり 21 人で、世界平均を上回っています。

症状のある患者は、診療所またはコミュニティ ヘルス ボランティア (CHV) (コミュニティで結核のスクリーニングに従事する一般人) によって特定されます。 クリニックに現れる個人は、通常、病気にかかっているか、クリニックに紹介されたためにそうします。 地方のコミュニティでは、地域の首長や行政官が主催する定期的な会議が結核についてコミュニティを教育し、結核の症状を調査するアンケートを配布する機会として利用されています。 結核の症状の徴候を示すアンケートの回答者は、喀痰のサンプルを提出するように求められます。これは診療所で検査され、CHV にフィードバックされて結果が個人に伝えられ、治療が必要な場合は特定の診療所にリンクされます。が必要です。 ただし、個人を見つけることが常に可能であるとは限らない場合があります。 さらに、これらの CHV は、一般集団の病気の個人を特定するために、市場に参加したり、家に帰ったりすることがあります。

結核の症状には、3 週間以上続く咳、胸の痛み、血や痰 (肺の奥深くからの痰) のせき、衰弱や疲労、体重減少、食欲抑制、発熱、悪寒などがあります。 診断は、喀痰塗抹標本と、ときに X 線によって行われます。 結核治療を開始した人は、各医療施設で紙の記録に記録されます。 サブカウンティの結核コーディネーターは、すべての紙のログを 1 ～ 4 週間ごとに編集し、クラウドベースのデジタル フォームに転送します。

治療期間は、6 か月 (初回患者) または 8 か月 (リピーター患者) です。 毎日の治療が必要な最初の 2 ～ 3 か月間は、一度に 1 週​​間、または特別な許可を得て 1 週間以上投薬します。 後半の 4 ～ 5 か月の治療では、患者は 2 週間ごとに診療所に戻って薬を補充する必要があります。 患者は、治療サポーター（患者が薬を服用するのを見守る友人または親戚）と一緒に、薬の補充のために診療所を訪れることになっています。 しかし、臨床医は、スポンサーが患者のアドヒアランスを観察していることを確認するために必要な最大限の努力をしません。 最初に塗抹陽性だった患者には、2、5、および 6 か月後にフォローアップの塗抹検査が行われます。 処方された治療計画が完了し、喀痰塗抹検査が陰性になると、患者は治療から解放され、症状が再発した場合にのみ戻ってくるように言われます.

手続き

調査員は規模の大きい順にナイロビの診療所にアプローチします。 スタッフによるプログラムへの実質的な支援があり、治験責任医師が地域の支援によって介入を実施できると考える場合、診療所が含まれます。 治験責任医師は、各診療所内で被験者を無作為に治療群と対照群に分けます。 以下のクリニックが対象となります。

1. カサラニ保健センター
2. セント メアリーズ ミッション病院
3. リルタ保健所
4. かんげみ保健所
5. キベラ サウス (MSF ベルギー) 診療所
6. カヨレ II サブ地区病院
7. ダンドラ II ヘルス センター
8. バラカ医療センター (St. ステファン)
9. ムクルMMMクリニック
10. ロードスチェストクリニック
11. エンバカシ ヘルス センター
12. Ngara Health Center (ナイロビ市議会)
13. ウモジャ保健センター
14. キベラ DO
15. マサレ ノース ヘルス センター
16. カハワ ウエスト ヘルス センター
17. 上地刑務所公立病院（受刑者対象外）

各診療所では、全結核患者の 50% が無作為に選択され、治療グループに参加します。

• 既存の患者は、入院日と時間順に並べられ、他のすべての患者が治療グループに含まれるように選択されます (ブロックデザイン)。
• 新しい患者は、他のすべての新しい患者が治療グループに含まれるように同様に選択されます (ブロック デザイン)。

したがって、対照群と治療群はそれぞれ、診療所の患者の半分で構成されます。 全体として、研究者は、対照群と治療群がそれぞれ600人の被験者で構成されると予想しています。 研究に不必要な偏見を持ち込まないように、参加に対する奨学金は患者に提供されません。

データ管理 A. データの収集と削減 診療所は、Keheala スタッフが統合およびデジタル化できるように、患者の医療記録の紙またはデジタル コピーを提供します。 匿名のプラットフォーム使用データと分析がダッシュボードから取得されます。

定性的なデータは、モバイル プラットフォーム全体でデジタル的に管理された調査から、および/またはフォーカス グループのディスカッションやインタビューを通じて取得されます。

B. 統計分析 最も単純な統計的アプローチは、検出力の計算に示されています。 このアプローチでは、治験責任医師は、治療群と対照群の被験者の治療終了時の転帰率を単純に比較します。 この比較は、t 検定または通常の最小二乗回帰を使用して行うことができます。これには、時間の傾向、患者の人口統計、およびクリニックの特性のコントロールを含めることができます。

研究者は、ハザード率のより洗練された (そして統計的にわずかに強力な) 分析も採用します。 ハザード率は、現在順守している患者が順守し続ける確率として毎日推定されます。 これは、患者が前のすべての週に順守したかどうか、および患者が治療グループに属しているかどうかに基づいて、特定の週に患者が順守したかどうかのロジスティック回帰を使用して推定されます。 回帰には、期間、患者の人口統計、およびクリニックの特性のコントロールも含めることができます。 研究者は、治療の最終結果のより単純な回帰に基づいて検出力を計算していることに注意してください。

C. データの保存 研究中、患者の名前と診療所は、暗号化され、パスワードで保護された「マスター ドキュメント」に保存されます。 パイロットの最後に、すべての個人識別情報が編集され、患者はランダムに生成された識別番号によって一意に識別されます。 患者を特定する情報 (名前および/または住所) を含む文書またはデータは、外部の関係者には提供されません。

倫理的配慮

研究者は、人間を対象に扱うには最高レベルの人間尊重が必要であることを認識しています。 したがって、個人の自律性を確保するために、各患者は、質問をする機会を延長して、研究の性質、リスク、利点、および代替手段の完全な開示を受けます。 自律性が低下している患者（子供）は、参加を強制されません。 代わりに、親子の共同同意によって正当に保護されます。 インフォームドコンセントの権利放棄に署名することなく、患者が研究に参加することは許可されません。

研究者は、利益を最大化し、研究から発生する可能性のあるリスクを軽減することを事前に考慮してきました。 参加者の公平な選択と公平性は、資金によってのみ制限されます。正当な理由なく、または何らかの負担が不当に課せられた場合に、人が権利を有する利益が否定されることはありません。

研究の制限 この種の研究と同様に、診療所の特定のサブセットに焦点を当て、一部の患者を除外すると、集団全体に対する結果の一般化可能性が制限されます (外部妥当性)。 ただし、当社のクリニック内無作為化手順は、堅牢な内部妥当性を保証し、統計的検出力を最大化するため、この評価の価値を最大化できます。

さらに、この研究は単一の治療グループに限定されているため、ケヒーラのさまざまな要素の影響を分析したり、さまざまなメッセージやさまざまな接触頻度を評価したりすることは不可能です. この決定は、ロジスティクスを合理化するために行われました。これらの質問は、フォローアップ評価のために残されています。

研究の意味 パイロットが成功すれば、Keheala の低コストのモバイル プラットフォームがコンプライアンスを強化し、人命を救う可能性があることが実証されます。 調査員の目標は、この可能性を実証することと、プラットフォームの将来の反復の影響を最大化するために実装から学ぶことです。

結核は、面倒で長期にわたる治療、既存のプログラムの限界 (例: WHO の DOTS プログラム)、結核の非常に感染性の高い性質、耐病性株のリスク、およびその重症度のため、Keheala のプラットフォームにとって特に熟したユースケースです。 しかし、Keheala は最終的に、これらの特徴の多くを共有する HIV など、他の公衆衛生上の懸念に対処するために適用される可能性があります。 パイロットが成功すれば、そのようなアプリケーションへの道が開けるでしょう。