A autoverificação e o suporte por meio de telefones celulares melhoram drasticamente o sucesso do tratamento de tuberculose em ambientes de baixa e média renda

A tuberculose (TB) é a doença infecciosa que mais mata no mundo. As últimas estimativas sugerem que houve 10,4 milhões de casos em 2015 e 1,8 milhão de mortes por tuberculose. Apesar da disponibilidade de medicamentos altamente eficazes para o tratamento da tuberculose no mundo em desenvolvimento, a falta de adesão ao regime de tratamento continua a ser a principal influência que leva à tuberculose multirresistente (MDR), morbidade e mortalidade. O tratamento convencional é um processo demorado que depende muito da adesão do paciente em buscar e realizar o tratamento prescrito. Reconhecendo esse desafio, a Organização Mundial da Saúde desenvolveu um protocolo para o tratamento da TB denominado Direct Observation of Treatments, Short-course (DOTS), mas é caro e difícil de instituir em larga escala em regiões com recursos limitados, evidenciado por sua uso em apenas 30% dos casos. Este protocolo também sobrecarrega ainda mais os pacientes com tuberculose, que já são alguns dos indivíduos mais marginalizados da sociedade, exigindo que eles tirem uma folga do trabalho para se deslocarem até a clínica de tuberculose para verificação do tratamento. O paciente pode achar isso embaraçoso se houver um estigma em torno da doença na comunidade ou, pelo menos, uma intrusão indesejada na privacidade de alguém. Há, portanto, grande necessidade de desenvolvimento de protocolos alternativos, que reduzam os custos do tratamento e o ônus da adesão, e motivem de forma mais eficaz os pacientes a aderirem ao programa.

A tuberculose se espalha pelo ar quando as pessoas que estão doentes com tuberculose excretam o bacilo causador, Mycobacterium tuberculosis, principalmente através da tosse. Se não for tratado, um único paciente pode infectar entre 12 e 15 pessoas por ano, um forte contraste com um paciente com ebola que infectará apenas entre 1,5 e 2,5 pessoas. Quando uma paciente adere ao regime de tratamento, ela torna menos provável que outras pessoas fiquem doentes, contribuindo para a saúde de sua família e comunidade. A adesão é, portanto, uma contribuição para um bem público – uma ação pessoal cara que beneficia os outros. Uma literatura substancial e crescente nas ciências sociais demonstra o potencial das intervenções comportamentais para gerar grandes aumentos nas contribuições para os bens públicos, embora esse potencial tenha sido amplamente deixado inexplorado no tratamento da TB. A Keheala explora esse potencial subutilizado desenvolvendo uma plataforma poderosa e econômica para envolver melhor o senso de responsabilidade dos pacientes em relação à comunidade, a fim de aumentar a adesão.

Keheala é uma plataforma digital baseada na Internet e telefone comum que usa interações semelhantes a mensagens de texto para fornecer intervenções comportamentais que demonstraram ser notavelmente eficazes na literatura de ciências sociais sobre altruísmo. Ao paciente que participa do programa é atribuído um suporte-patrocinador que recebe alertas sobre a adesão do paciente, permitindo um diálogo de suporte ou resolução de problemas. Para o RCT piloto, esses patrocinadores de apoio serão contratados e treinados por Keheala. Um sistema automatizado envia mensagens motivacionais e avisos regulares para que os pacientes autoverifiquem seu tratamento. As mensagens incluem lembretes sobre os benefícios da adesão à comunidade e uma medida do desempenho da adesão do paciente em relação a colegas bem-sucedidos. Se um paciente não verificar corretamente sua adesão, o sistema alerta automaticamente o patrocinador de suporte, que então intervém com um diálogo de suporte. Os médicos podem visualizar históricos de pacientes individuais ou agregados para aproveitar recursos limitados. Combinando intervenções comportamentais poderosas com a funcionalidade necessária para diminuir o fardo da doença na vida cotidiana, Keheala supera de forma única e abrangente as barreiras para a adesão adequada ao tratamento.

Declaração do problema As taxas de adesão ao tratamento de TB sofrem devido à onerosa duração de seis meses do tratamento. Durante este período, os pacientes sofrem efeitos colaterais graves de coquetéis de drogas, enquanto visitas clínicas regulares muitas vezes exigem viagens distantes e demoradas e ausências do trabalho. No entanto, a não adesão não só ameaça a saúde dos indivíduos - 70% dos que não são tratados morrerão em 10 anos -, mas também é um problema de saúde pública: a adesão reduz o risco de transmissão, geralmente para quase zero em menos de duas semanas, enquanto a interrupção do tratamento pode levar à recorrência e a altas taxas de transmissão, ameaçando o bem-estar das comunidades afetadas. O objetivo de Keheala é aumentar a adesão para o benefício do indivíduo infectado e da comunidade como um todo.

Justificação A solução Keheala baseia-se em extensa pesquisa primária e secundária. Entrevistas com partes interessadas relevantes e experientes garantiram que a funcionalidade fornecida é o que realmente é necessário para superar os fatores sociais da falha na adesão ao tratamento. Além disso, a funcionalidade é projetada com princípios da literatura de ciências sociais, mostrando o impacto potente que invocar o senso de responsabilidade de um indivíduo para com sua comunidade pode ter em afetar o comportamento. Esses princípios são bem apoiados e compreendidos em outros contextos, no entanto, exatamente o quão efetivos esses princípios podem ser em invocar o comportamento de adesão ao tratamento no contexto de TB com recursos limitados ainda precisa ser testado.

Hipóteses Nulas Ha1: Os pacientes inscritos no programa Keheala atingem uma proporção maior de resultados 'Curados' em pelo menos 7,5%.

Ho1: Os pacientes inscritos no programa Keheala atingem uma proporção maior de resultados 'Curados' em não mais de 7,5%.

Ha2: Os pacientes inscritos no programa Keheala obtêm uma melhora de pelo menos 7,5% em um dos seguintes resultados: 'Tratamento concluído,' 'Morte durante o tratamento,' Fora de controle ou perda de acompanhamento' e 'Falha'.

Ho2: Os pacientes inscritos no programa Keheala obtêm uma melhora de não mais de 7,5% em um dos seguintes resultados: 'Tratamento concluído,' 'Morte durante o tratamento,' Fora de controle ou perda de acompanhamento' e 'Falha'.

Objetivos gerais O objetivo da pesquisa é estabelecer o potencial da intervenção comportamental de Keheala para impactar positivamente o processo de atendimento e os resultados do tratamento para um paciente com tuberculose e profissionais de saúde.

Objetivos Qualitativos Adicionais

• Medir e comparar a frequência e a duração da interrupção do tratamento
• Medir e comparar a percepção de 'confiança' no sistema de saúde, bem como a relação médico-paciente
• Meça e compare a percepção do estigma da comunidade

Desenho e Metodologia Local do estudo A carga de TB no Quênia está entre as mais altas do mundo, com uma taxa de prevalência de 558 casos por 100.000 pessoas. A mortalidade por tuberculose no Quênia também está acima da média global em 21 mortes por 100.000.

Os pacientes sintomáticos são identificados nos postos de saúde ou pelos Voluntários Comunitários de Saúde (CHVs), leigos contratados para triagem de TB na comunidade. Os indivíduos que comparecem à clínica geralmente o fazem porque estão passando por uma doença ou foram encaminhados para a clínica. Nas comunidades rurais, reuniões regulares organizadas por chefes locais ou funcionários administrativos são usadas como oportunidades para educar a comunidade sobre a tuberculose e, às vezes, para distribuir questionários sobre os sintomas da tuberculose. Os respondentes do questionário que demonstram sinais de sintomas de TB são solicitados a fornecer uma amostra de escarro, que será testada em uma clínica de saúde e feedback dado ao CHV para comunicar os resultados de volta ao indivíduo e encaminhá-los a uma clínica específica se o tratamento é preciso. Há momentos, no entanto, quando encontrar o indivíduo nem sempre é possível. Além disso, esses CHVs às vezes vão a feiras ou vão de casa em casa para identificar indivíduos doentes na população em geral.

Os sintomas da tuberculose incluem tosse por três semanas ou mais, dor no peito, tosse com sangue ou escarro (catarro do fundo dos pulmões), fraqueza ou fadiga, perda de peso, supressão do apetite, febre e calafrios. O diagnóstico é realizado com esfregaços de escarro e, às vezes, radiografias. Todos os indivíduos que iniciaram a medicação para TB são registrados em um registro de papel em cada unidade de saúde. Os coordenadores de TB do subcondado compilam todos os registros em papel a cada uma a quatro semanas, transferindo-os para um formulário digital baseado em nuvem.

A duração do tratamento é de seis meses (pacientes pela primeira vez) ou oito meses (pacientes repetidos). Durante os primeiros dois a três meses, quando o tratamento diário é necessário, os medicamentos são administrados por uma semana de cada vez ou com permissão especial por mais de uma semana. Nos últimos quatro ou cinco meses de tratamento, os pacientes devem retornar à clínica a cada duas semanas para reabastecimento de medicamentos. Os pacientes devem visitar as clínicas para reabastecimento de medicamentos com seu apoiador de tratamento - um amigo ou parente que observa o paciente tomar a medicação. No entanto, os médicos não vão até o limite necessário para garantir que o patrocinador esteja observando a adesão do paciente. Os esfregaços de acompanhamento são administrados após dois, cinco e seis meses para pacientes que inicialmente apresentavam esfregaço positivo. Após a conclusão do regime de tratamento prescrito e um esfregaço de escarro negativo, os pacientes são liberados do tratamento e orientados a retornar apenas se os sintomas reaparecerem.

Procedimentos

Os investigadores abordarão clínicas em Nairóbi por ordem de tamanho. As clínicas serão incluídas se houver apoio substancial para o programa por parte da equipe e os investigadores acreditarem que a intervenção pode ser implementada com apoio local. Os investigadores irão randomizar os indivíduos em um grupo de tratamento e controle dentro de cada clínica. Serão abordadas as seguintes clínicas:

1. Centro de Saúde de Kasarani
2. Hospital da Missão de Santa Maria
3. Centro de saúde de Riruta
4. Centro de Saúde de Kangemi
5. Kibera South (MSF Bélgica) Dispensário
6. Hospital Subdistrital de Kayole II
7. Centro de Saúde Dandora II
8. Centro Médico Baraka (St. Estevão)
9. Clínica Mukuru MMM
10. Clínica Torácica Rhodes
11. Centro de Saúde Embakasi
12. Ngara Health Center (Câmara Municipal de Nairóbi)
13. Centro de Saúde Umoja
14. Kibera DO
15. Centro de Saúde Mathare North
16. Kahawa West Health Center
17. Kamiti Prison Public Hospital (não para reclusos)

Em cada clínica, 50% de todos os pacientes com TB serão selecionados aleatoriamente para participar do grupo de tratamento:

• Os pacientes existentes serão ordenados por data e hora de internação e selecionados para que todos os outros pacientes sejam incluídos no grupo de tratamento (desenho em bloco).
• Novos pacientes serão selecionados de forma semelhante para que todos os novos pacientes sejam incluídos no grupo de tratamento (desenho em bloco).

Os grupos de controle e tratamento serão, portanto, cada um composto por metade dos pacientes nas clínicas. No geral, os investigadores esperam que o grupo de controle e tratamento seja composto por 600 indivíduos, cada. Não será oferecido aos pacientes um estipêndio para participação, de modo a não introduzir nenhum viés desnecessário no estudo.

Gerenciamento de dados A. Coleta e redução de dados As clínicas fornecerão cópias impressas ou digitais dos registros médicos dos pacientes para a equipe do Keheala consolidar e digitalizar. Dados anônimos de uso da plataforma e análises serão obtidos de um painel.

Os dados qualitativos serão obtidos a partir de uma pesquisa administrada digitalmente na plataforma móvel e/ou por meio de discussões e entrevistas em grupos focais.

B. Análise estatística A abordagem estatística mais simples possível é ilustrada nos cálculos de poder. Nesta abordagem, os investigadores simplesmente comparam as taxas de resultados no final do tratamento para indivíduos nos grupos de tratamento e controle. Essa comparação pode ser feita usando um teste t ou usando uma regressão de mínimos quadrados comum, que pode incluir controles para tendências de tempo, dados demográficos do paciente e características clínicas.

Os investigadores também empregarão uma análise mais sofisticada (e um pouco mais estatisticamente poderosa) das taxas de risco. A taxa de risco é estimada diariamente como a probabilidade de que um paciente que está aderindo no momento continue a aderir. É estimado usando uma regressão logística se o paciente aderiu em uma determinada semana, se o paciente aderiu em todas as semanas anteriores e se o paciente está no grupo de tratamento. A regressão também pode incluir controles para período de tempo, dados demográficos do paciente e características clínicas. Observe que os investigadores basearam os cálculos de poder nas regressões mais simples dos resultados finais do tratamento.

C. Armazenamento de dados Durante o estudo, os nomes dos pacientes e as clínicas são mantidos em um 'Documento Mestre' criptografado e protegido por senha. No final do piloto, todas as informações de identificação pessoal serão redigidas e os pacientes serão identificados exclusivamente por um número de identificação gerado aleatoriamente. Nenhum documento ou dado contendo informações de identificação do paciente (nome e/ou endereço) será disponibilizado para terceiros.

Considerações éticas

Os investigadores reconhecem que lidar com seres humanos exige o mais alto nível de respeito pelas pessoas. Assim, para garantir a autonomia do indivíduo, cada paciente receberá uma revelação completa da natureza do estudo, riscos, benefícios e alternativas, com ampla oportunidade de fazer perguntas. Pacientes com autonomia diminuída (crianças) não serão coagidos a participar. Em vez disso, eles serão devidamente protegidos por meio do co-consentimento do pai e da criança. Nenhum paciente terá permissão para participar do estudo sem ter assinado um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os investigadores deram premeditação para a maximização dos benefícios e redução dos riscos que podem ocorrer a partir da pesquisa. A seleção equitativa e justiça na distribuição dos participantes são limitadas apenas pelo financiamento; nenhum benefício a que uma pessoa tem direito é negado sem justa causa ou quando algum ônus é imposto indevidamente.

Limitações do estudo Como em qualquer estudo dessa natureza, focar em um subconjunto específico de clínicas e excluir alguns pacientes limita a generalização dos resultados para a população em geral (validade externa). No entanto, nosso procedimento de randomização dentro da clínica garante uma validade interna robusta e maximiza o poder estatístico, para que possamos maximizar o valor dessa avaliação.

Além disso, o estudo é limitado a um único grupo de tratamento, tornando impossível separar o impacto dos vários elementos de Keheala, avaliar diferentes mensagens ou diferentes frequências de contato. Esta decisão foi tomada para agilizar a logística - estas questões são deixadas para uma avaliação de acompanhamento.

Implicações do estudo Um piloto bem-sucedido demonstraria o potencial da plataforma móvel de baixo custo de Keheala para aumentar a conformidade e salvar vidas. O objetivo do investigador é demonstrar esse potencial e também aprender com a implementação para maximizar o impacto de futuras iterações da plataforma.

A tuberculose é um caso de uso particularmente maduro para a plataforma de Keheala devido ao tratamento oneroso e prolongado, aos limites dos programas existentes (por exemplo, o programa DOTS da OMS), à natureza altamente infecciosa da tuberculose, ao risco de cepas resistentes a doenças e à sua gravidade. No entanto, Keheala poderia eventualmente ser aplicado para tratar de outras questões de saúde pública, como o HIV, que compartilha muitas dessas características. Um piloto bem-sucedido abriria caminho para tais aplicações.