慢性复发性多灶性骨髓炎 - 细菌原因？

流行病学、临床表现和预后慢性复发性多灶性骨髓炎（CRMO）是一种免疫介导的慢性炎症自限性疾病，非化脓性炎症累及一个或多个骨病灶。 本病主要发生于儿童和青少年。 欧洲人口的估计患病率为 1-5/10.000，但由于没有提供精确估计的研究，病例数可能被低估或高估。

CRMO 发病的平均年龄为 10 岁。 女性占优势，受影响的女孩是女性的两倍。

CRMO 表现为骨痛伴或不伴肿胀和发热。 一些患者会出现更严重的症状，包括剧烈疼痛、不适和发烧。 除神经颅骨外的所有骨骼均可受累。 锁骨的受累是典型的，但长骨的干骺端、下颌骨和骨盆也经常受到影响。 在回顾性研究中，4% 至 30% 的病例可见椎骨受累。

骨骼外受累可包括皮肤、眼睛和胃肠道。 皮肤受累可表现为足底脓疱病、银屑病痤疮、坏疽性脓皮病和Sweet综合征。 在胃肠道中，克罗恩病或类似这种疾病的病变与 CRMO 相关。

以前，CRMO 患者的预后被认为是有利的，因为该疾病通常是自限性的，但最新研究表明，高达 50% 的患者可能会持续存在身体损伤。 他们通常患有慢性疼痛、骨骼畸形并且骨折风险增加。 此外，有证据表明 CRMO 可能演变成脊柱关节病并伴有临床和放射学骶髂关节炎。

病理生理学 CRMO 的病理生理学在很大程度上是未知的，但被认为是一种自身炎症性骨病。 最近的研究结果表明，促炎细胞因子白细胞介素 6 (IL-6) 和肿瘤坏死因子 α (TNF-α) 与抗炎细胞因子 IL-10 之间的失衡可能在分子病理学中发挥核心作用客户关系管理组织。 在 CRMO 患者的血清中发现了高水平的 IL-6 和 TNF-α。 此外，已经证明 CRMO 患者的单核细胞不能产生 IL-10。 IL-10 是一种免疫调节细胞因子，可在多个层面上减轻炎症。

然而，在 CRMO 患者的骨活检中，病变在组织学上类似于感染性骨髓炎。 最初主要的细胞类型是嗜中性粒细胞，但在疾病后期可以检测到单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞。 在 CRMO 的最终疾病阶段，可以看到硬化和/或纤维化。 痤疮丙酸杆菌（P.acnes）感染 痤疮）或其他皮肤共生细菌（即 巴尔通体）已被建议触发 CRMO。 痤疮丙酸杆菌可诱导单核细胞膜中的 toll 样受体，导致丝裂原活化蛋白激酶 (MAP 激酶) 激活，从而导致促炎细胞因子的产生。 这可能表明细菌可能是观察到的促炎细胞因子失衡的原因，但仅在单个病例中证实了 CRMO 病变活检中细菌的存在。 然而，在大多数报告的案例中，微生物学调查仅通过使用微生物培养进行，很少有研究利用现代分子技术。 这些研究中应用的方法已有 10 多年的历史，而微生物学研究在今天要先进得多。

在慢性伤口和软组织填充物病变的慢性感染中发现了培养物交换发现的细菌与现代分子技术之间的差异。 在这些慢性感染中，细菌能够形成生物膜。 生物膜本身会引发持续的炎症反应，因为它为细菌提供了一个受保护的环境，它们可以在其中避免抗生素和宿主免疫防御的影响。 生物膜中的细菌像浮游细菌细胞一样以小簇生长，这使得活检材料中这些微生物的鉴定变得复杂。

此外，猪模型显示慢性炎症，并在感染金黄色葡萄球菌的骨骼中形成生物膜。 金黄色葡萄球菌是儿童骨髓炎最常见的原因。

诊断 CRMO 没有经过验证的诊断标准和诊断测试。 首先，重要的是要排除感染（分枝杆菌、化脓性骨髓炎等）、恶性肿瘤（骨肿瘤、转移、白血病或淋巴瘤）、良性肿瘤（骨样骨瘤、骨囊肿、纤维化等）或其他自发性肿瘤的鉴别诊断。 -炎症性疾病。 活检通常需要排除感染病因或恶性肿瘤。

使用标记有锝 99m 的亚甲基二膦酸盐或羟亚甲基二膦酸盐的骨闪烁显像在识别有症状和无症状的病变方面具有很高的灵敏度。 通过评估病灶中示踪剂摄取的程度，骨闪烁显像也可以在治疗或随访期间监测疾病活动。 此外，该技术可用于将活检靶向最活跃的病变或识别比呈现部位更容易接近的病变。

另一种常用的诊断 CRMO 的方法是全身磁共振成像 (MRI)。 一项比较 MRI 和平面骨闪烁显像的研究发现 MRI 在识别 CRMO 病变方面具有更高的敏感性。 特别是脊柱、骨盆和股骨中的病变通过 MRI 可以更好地可视化。

骨闪烁显像的功能成像和 MRI 的形态学信息可以结合在正电子发射断层扫描 (PET)/MRI 中。 使用 18F-氟脱氧葡萄糖 (18FDG) 的 PET/MRI 在临床和研究环境中越来越多地用于患有恶性疾病的儿科患者。 PET-示踪剂氟化物 18 标记的氟化钠 (18F-NaF) 是一种正电子发射寻骨示踪剂，与 99mTc-二膦酸盐骨示踪剂相比，可提供更高的分辨率和更好的信号背景图像。 对儿科患者进行的 18F-NaF-PET 研究得出结论，该技术可用于调查儿童骨痛的原因。

18F-NaF-PET/MRI 有几个潜在的优势。 同时采集 PET 和 MRI 可减少麻醉和镇静的使用，而这对于年幼的儿童来说通常是必需的。 18F-NaF-PET 的有效辐射剂量约为 3 毫西弗 (mSv)，相当于 99mTc-二膦酸盐骨闪烁扫描仪的剂量。 全身 MRI 消除了 SPECT 中使用的低剂量 CT 扫描的需要，因此减少了对儿童的总辐射剂量。

尚未研究 18F-NaF-PET/MRI 在 CRMO 患者中的附加值。 假设是该技术有可能成为评估儿童骨病理学的新型金标准方法，具有来自 MRI 的优越形态图像和来自 18F-NaF-PET 的骨代谢的高分辨率成像。