Krónikus visszatérő multifokális osteomyelitis – bakteriális ok?

Epidemiológia, klinikai megnyilvánulások és prognózis A krónikus visszatérő multifokális osteomyelitis (CRMO) egy immunmediált krónikus gyulladásos önkorlátozó betegség, amely egy vagy több csontgócot érint, nem gennyes gyulladással. A betegség elsősorban gyermekeknél és serdülőknél fordul elő. A becsült prevalencia 1-5/10 000 az európai népességben, de mivel nincsenek pontos becslést nyújtó tanulmányok, az esetek száma alul- és túlbecsülhető.

A CRMO megjelenésének átlagos életkora 10 év. A nők túlsúlyban vannak, kétszer annyi lány érintett.

A CRMO csontfájdalommal jár, duzzanattal és melegséggel vagy anélkül. Néhány betegnél akutabb tünetek jelentkeznek, súlyos fájdalommal, rossz közérzettel és lázzal. A neurocranium kivételével minden csont érintett lehet. A kulcscsont érintettsége klasszikus, de gyakran érintett a hosszú csontok, a mandibula és a medence metafízise is. A retrospektív vizsgálatok során a csigolya érintettsége az esetek 4-30%-ában észlelhető.

A csontrendszeren kívüli érintettség kiterjedhet a bőrre, a szemekre és a gyomor-bél traktusra. A bőr érintettsége plantáris pustulosis, pikkelysömör akne, pyoderma gangrenosum és Sweet-szindróma formájában nyilvánulhat meg. A gyomor-bél traktusban Crohn-betegséget vagy ezt a betegséget utánzó elváltozásokat CRMO-val társították.

Korábban a CRMO-betegek prognózisát kedvezőnek tartották, mivel a betegség gyakran önmagától elmúlik, de az újabb vizsgálatok kimutatták, hogy a betegek akár 50%-ánál is fennállhat a testi károsodás. Általában krónikus fájdalomban, csontdeformitásban szenvednek, és megnövekedett a törések kockázata. Ezenkívül bizonyíték van arra, hogy a CRMO klinikai és radiológiai sacroiliitissel járó spondyloarthropathiává fejlődhet.

Kórélettan A CRMO patofiziológiája nagyrészt ismeretlen, de autogyulladásos csontbetegségnek tekintik. A legújabb eredmények azt mutatják, hogy a proinflammatorikus interleukin-6 (IL-6) és a Tumor Necrosis Factor α (TNF-α), valamint az IL-10 gyulladáscsökkentő citokinek közötti egyensúlyhiány központi szerepet játszhat a gyulladás molekuláris patológiájában. CRMO. A CRMO-betegek szérumában magas IL-6 és TNF-α szintet találtak. Ezenkívül kimutatták, hogy a CRMO-ban szenvedő betegek monocitái nem termelnek IL-10-et. Az IL-10 egy immunmoduláló citokin, amely több szinten csillapítja a gyulladást.

A CRMO betegek csontbiopsziáiban azonban a léziók szövettanilag fertőző osteomyelitisre hasonlítanak. Kezdetben a domináns sejttípusok a neutrofilek, de a betegség későbbi szakaszaiban monociták, makrofágok, limfociták és plazmasejtek is kimutathatók. A betegség végső stádiumában a CRMO sclerosis és/vagy fibrózis észlelhető. Propionibacterium acnes fertőzés (P. aknes) vagy más kommenzális bőrbaktériumok (pl. Bartonella) CRMO-t váltanak ki. A P. acnes indukálhatja a toll-szerű receptorokat a monocita sejtmembránban, ami a mitogén által aktivált protein kináz (MAP kinase) aktiválását eredményezi, ami gyulladást elősegítő citokinek termeléséhez vezet. Ez arra utalhat, hogy a baktériumok okozhatják a gyulladást elősegítő citokinek megfigyelt egyensúlyhiányát, de a baktériumok jelenlétét a CRMO-léziókból származó biopsziákban csak egyetlen esetben mutatták ki. A jelentett esetek többségében azonban a mikrobiológiai vizsgálatok kizárólag mikrobiológiai tenyészet felhasználásával történtek, és nagyon kevés tanulmány alkalmazta a modern molekuláris technikákat. Az ezekben a vizsgálatokban alkalmazott módszerek több mint 10 évesek, a mikrobiológiai vizsgálatok pedig ma már sokkal fejlettebbek.

A tenyészetcserével talált baktériumok és a modern molekuláris technikák közötti eltérést krónikus sebekben és krónikus fertőzésekben a lágyszöveti töltőanyagok elváltozásaiban észlelték. Ezekben a krónikus fertőzésekben a baktériumok képesek biofilmet képezni. A biofilm önmagában is folyamatos gyulladásos reakciót vált ki, mivel védett környezetet biztosít a baktériumok számára, ahol elkerülhetik az antibiotikumok hatását és a gazdaszervezet immunvédelmét. A biofilmben lévő baktériumok kis csoportokban, például plankton baktériumsejtekben szaporodnak, és ez megnehezíti ezen mikroorganizmusok azonosítását a biopsziás anyagban.

Ezenkívül egy sertésmodell krónikus gyulladást mutatott ki biofilm képződésével a Staphylococcus aureusszal fertőzött csontban. A S. aureus a gyermekek osteomyelitisének leggyakoribb oka.

Diagnózis A CRMO-hoz nincsenek validált diagnosztikai kritériumok és diagnosztikai tesztek. Mindenekelőtt fontos kizárni az olyan differenciáldiagnózisokat, mint a fertőzés (mikobaktérium, szeptikus osteomyelitis stb.), rosszindulatú daganatok (csontdaganatok, metasztázisok, leukémia vagy limfóma), jóindulatú daganatok (osteoid osteoma, csontciszták, fibrózis stb.) vagy más auto. - gyulladásos rendellenességek. A biopsziára gyakran szükség van a fertőzés etiológiájának vagy rosszindulatú daganatának kizárására.

A Technetium 99m-mel jelölt metilén-difoszfonáttal vagy hidroxi-metilén-difoszfonáttal végzett csontszcintigráfia nagy érzékenységgel rendelkezik a tünetmentes és tünetmentes elváltozások azonosításában. A betegség aktivitásának nyomon követése a kezelés vagy az utánkövetés során csontszcintigráfiával is lehetséges a léziók nyomjelző felvételének mértékének értékelésével. Ezen túlmenően a technika hasznos lehet a biopszia legaktívabb léziójának megcélzására vagy egy könnyebben hozzáférhető lézió azonosítására, mint a bemutató hely.

Egy másik gyakran használt módszer a CRMO diagnosztizálására a teljes test mágneses rezonancia képalkotása (MRI). Az MRI-t és a planáris csontszcintigráfiát összehasonlító tanulmány az MRI nagyobb érzékenységét találta a CRMO elváltozások azonosításában. Különösen a gerinc, a medence és a combcsont elváltozásai voltak jobban láthatóak az MRI-vel.

A csontszcintigráfia funkcionális képalkotása és az MRI morfológiai információi kombinálhatók a pozitronemissziós tomográfiával (PET)/MRI-vel. A 18F-fluordezoxi-glükózt (18FDG) használó PET/MRI-t egyre gyakrabban alkalmazzák klinikailag és kutatási körülmények között rosszindulatú betegségben szenvedő gyermekgyógyászati ​​betegeknél. A PET-nyomjelző fluorid 18-mal jelölt nátrium-fluorid (18F-NaF) egy pozitront kibocsátó csontkereső nyomjelző, amely nagyobb felbontást és jobb jel-háttér képeket biztosít, mint a 99mTc-difoszfonát csontnyomkövetők. A 18F-NaF-PET gyermekgyógyászati ​​​​vizsgálatai arra a következtetésre jutottak, hogy a technika hasznos a gyermekek csontfájdalmának okának vizsgálatára.

A 18F-NaF-PET/MRI-nek számos lehetséges előnye van. A PET és az MRI egyidejű beszerzése csökkenti az érzéstelenítés és nyugtatás igénybevételét, amely gyakran szükséges a fiatalabb gyermekek számára. A 18F-NaF-PET effektív sugárdózisa hozzávetőleg 3 milliSievert (mSv), amely megfelel a 99mTc-difoszfonát csontszcintigráfia dózisának. A teljes test MRI-je szükségtelenné teszi a SPECT-ben alkalmazott alacsony dózisú CT-vizsgálatot, és ezáltal csökkenti a gyermek teljes sugárdózisát.

A 18F-NaF-PET/MRI hozzáadott értékét CRMO betegekben még nem vizsgálták. A hipotézis az, hogy ez a technika új aranystandard módszer lehet a csontpatológiák értékelésére gyermekeknél, az MRI kiváló morfológiai képeivel és a 18F-NaF-PET-ből származó csontanyagcsere nagy felbontású képalkotásával.