Хронический рецидивирующий многоочаговый остеомиелит - бактериальная причина?

Эпидемиология, клинические проявления и прогноз Хронический рецидивирующий многоочаговый остеомиелит (ХРМО) — иммуноопосредованное хроническое воспалительное самоограничивающееся заболевание с негнойным воспалением, вовлекающим один или несколько костных очагов. Заболевание встречается преимущественно у детей и подростков. Предполагаемая распространенность среди европейского населения составляет 1-5/10 000, но, поскольку нет исследований, дающих точные оценки, число случаев может быть как занижено, так и завышено.

Средний возраст начала CRMO составляет 10 лет. Преобладают женщины, и в два раза больше девочек.

CRMO проявляется болью в костях с отеком и повышением температуры тела или без него. Некоторые пациенты имеют более острое течение с сильными болями, недомоганием и лихорадкой. Могут быть поражены все кости, кроме мозгового черепа. Вовлечение ключицы является классическим, но метафизы длинных костей, нижней челюсти и таза также часто поражаются. В ретроспективных исследованиях вовлечение позвонков наблюдается в 4–30% случаев.

Вовлечение вне скелета может включать кожу, глаза и желудочно-кишечный тракт. Поражение кожи может проявляться подошвенным пустулезом, псориазом, гангренозной пиодермией и синдромом Свита. В желудочно-кишечном тракте болезнь Крона или поражения, имитирующие это заболевание, связаны с CRMO.

Ранее прогноз у пациентов с CRMO считался благоприятным, так как заболевание часто самоизлечивается, но новые исследования показали, что физические нарушения могут сохраняться у 50% пациентов. Они обычно страдают от хронической боли, деформации костей и имеют повышенный риск переломов. Кроме того, есть доказательства того, что CRMO может развиваться в спондилоартропатию с клиническим и рентгенологическим сакроилеитом.

Патофизиология Патофизиология CRMO в значительной степени неизвестна, но считается, что это аутовоспалительное заболевание костей. Недавние данные показывают, что дисбаланс между провоспалительными цитокинами интерлейкином-6 (ИЛ-6) и фактором некроза опухоли α (ФНО-α) и противовоспалительным цитокином ИЛ-10 может играть центральную роль в молекулярной патологии КРМО. Высокие уровни IL-6 и TNF-α были обнаружены в сыворотке пациентов с CRMO. Кроме того, было продемонстрировано, что моноциты у пациентов с CRMO не могут продуцировать IL-10. IL-10 представляет собой иммуномодулирующий цитокин, который ослабляет воспаление на многих уровнях.

Однако в биоптатах костей пациентов с CRMO поражения гистологически напоминают инфекционный остеомиелит. Первоначально преобладающими типами клеток являются нейтрофилы, но на более поздних стадиях заболевания могут быть обнаружены моноциты, макрофаги, лимфоциты и плазматические клетки. В конечной стадии заболевания CRMO можно увидеть склероз и/или фиброз. Заражение пропионибактериями акне (P. acnes) или другие комменсальные кожные бактерии (т.е. Bartonella) было предложено вызвать CRMO. P. acnes может индуцировать толл-подобные рецепторы в клеточной мембране моноцитов, что приводит к активации митоген-активируемой протеинкиназы (MAP-киназы), что приводит к продукции провоспалительных цитокинов. Это может указывать на то, что бактерии могут быть причиной наблюдаемого дисбаланса провоспалительных цитокинов, но присутствие бактерий в биоптатах поражений CRMO было продемонстрировано только в единичных случаях. Однако в большинстве зарегистрированных случаев микробиологические исследования проводились исключительно с использованием микробиологических культур, и очень немногие исследования использовали современные молекулярные методы. Методам, применяемым в этих исследованиях, уже более 10 лет, а микробиологические исследования сегодня намного более продвинуты.

Несоответствие между бактериями, обнаруженными при обмене культур, и современными молекулярными методами наблюдалось при хронических ранах и хронической инфекции в очагах поражения мягких тканей филлерами. При этих хронических инфекциях бактерии способны образовывать биопленку. Сама биопленка вызывает продолжающуюся воспалительную реакцию, поскольку она обеспечивает защищенную среду для бактерий, в которой они могут избежать воздействия антибиотиков и обеспечить иммунную защиту хозяина. Бактерии в биопленке растут небольшими скоплениями по типу планктонных бактериальных клеток, что затрудняет идентификацию этих микроорганизмов в биопсийном материале.

Кроме того, свиная модель продемонстрировала хроническое воспаление с образованием биопленки в кости, инфицированной Staphylococcus aureus. S. aureus является наиболее частой причиной остеомиелита у детей.

Диагностика Утвержденных диагностических критериев и диагностических тестов для CRMO не существует. В первую очередь важно исключить дифференциальные диагнозы с инфекциями (микобактерии, септический остеомиелит и др.), злокачественными новообразованиями (опухоли костей, метастазы, лейкемия или лимфома), доброкачественными опухолями (остеоид-остеома, костные кисты, фиброз и др.) или другими аутоиммунными заболеваниями. -воспалительные расстройства. Биопсия часто необходима для исключения инфекционной этиологии или злокачественного новообразования.

Сцинтиграфия костей с использованием метилендифосфоната или гидроксиметилендифосфоната, меченного технецием 99m, обладает высокой чувствительностью при выявлении как симптоматических, так и бессимптомных поражений. Мониторинг активности заболевания во время лечения или последующее наблюдение также возможен с помощью сцинтиграфии костей путем оценки степени поглощения индикатора очагами поражения. Кроме того, этот метод может быть полезен при нацеливании биопсии на наиболее активное поражение или выявлении более легкодоступного поражения, чем присутствующее место.

Другим часто используемым методом диагностики CRMO является магнитно-резонансная томография (МРТ) всего тела. Исследование, сравнивающее МРТ и планарную сцинтиграфию костей, показало более высокую чувствительность МРТ при выявлении поражений CRMO. МРТ лучше визуализировала поражения позвоночника, таза и бедер.

Функциональная визуализация костной сцинтиграфии и морфологическая информация МРТ могут быть объединены в позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ)/МРТ. ПЭТ/МРТ с использованием 18F-фтордезоксиглюкозы (18FDG) все чаще используется в клинических и исследовательских целях у детей со злокачественными новообразованиями. ПЭТ-метка, меченая фторидом 18, фторид натрия (18F-NaF) представляет собой излучающий позитроны индикатор, ищущий кость, который обеспечивает более высокое разрешение и лучшее соотношение сигнала к фону по сравнению с 99mTc-дифосфонатными индикаторами костей. Исследования ПЭТ с 18F-NaF у педиатрических пациентов пришли к выводу, что этот метод полезен для исследования причин болей в костях у детей.

Есть несколько потенциальных преимуществ 18F-NaF-ПЭТ/МРТ. Одновременное получение ПЭТ и МРТ снижает использование анестезии и седации, которые часто требуются для детей младшего возраста. Эффективная доза облучения 18F-NaF-ПЭТ составляет примерно 3 миллизиверта (мЗв), что соответствует дозе при сцинтиграфии костей с 99mTc-дифосфонатом. МРТ всего тела устраняет необходимость в низкодозовой компьютерной томографии, используемой в ОФЭКТ, и, следовательно, снижает общую дозу облучения ребенка.

Дополнительная ценность 18F-NaF-ПЭТ/МРТ у пациентов с CRMO еще не исследована. Гипотеза состоит в том, что этот метод может стать новым золотым стандартом для оценки патологии костей у детей, с превосходными морфологическими изображениями с помощью МРТ и визуализацией костного метаболизма с высоким разрешением с помощью 18F-NaF-ПЭТ.