Kronisk tilbakevendende multifokal osteomyelitt - en bakteriell årsak?

Epidemiologi, kliniske manifestasjoner og prognose Kronisk tilbakevendende multifokal osteomyelitt (CRMO) er en immunmediert kronisk inflammatorisk selvbegrensende sykdom med ikke-suppurativ betennelse som involverer ett eller flere beinfoci. Sykdommen forekommer først og fremst hos barn og ungdom. Den estimerte prevalensen er 1-5/10.000 i den europeiske befolkningen, men siden det ikke finnes studier som gir nøyaktige estimater, kan antall tilfeller være både under- og overvurdert.

Gjennomsnittsalderen for CRMO-debut er 10 år. Det er en kvinnelig overvekt med dobbelt så mange jenter som er rammet.

CRMO presenterer seg med beinsmerter med eller uten hevelse og varme. Noen pasienter har en mer akutt presentasjon med sterke smerter, ubehag og feber. Alle bein unntatt neurocranium kan bli påvirket. Involvering av kragebenet er klassisk, men metafysene til de lange beinene, underkjeven og bekkenet er også ofte påvirket. Vertebral involvering er sett i 4 til 30 % av tilfellene i retrospektive studier.

Ekstraskjelettpåvirkning kan omfatte huden, øynene og mage-tarmkanalen. Involvering av huden kan manifestere seg som plantar pustulose, psoriasis acne, pyoderma gangrenosum og Sweet Syndrome. I mage-tarmkanalen har Crohns sykdom eller lesjoner som etterligner denne sykdommen vært assosiert med CRMO.

Tidligere ble prognosen for CRMO-pasienter ansett som gunstig, da sykdommen ofte er selvbegrensende, men nyere studier har avdekket at fysisk svekkelse kan vedvare hos opptil 50 % av pasientene. De lider vanligvis av kroniske smerter, bendeformiteter og har økt risiko for brudd. Videre er det bevis på at CRMO kan utvikle seg til spondyloartropati med klinisk og radiologisk sacroiliitt.

Patofysiologi Patofysiologien til CRMO er stort sett ukjent, men regnes som en autoinflammatorisk bensykdom. Nyere funn indikerer at en ubalanse mellom de pro-inflammatoriske cytokinene Interleukine-6 ​​(IL-6) og Tumor Necrosis Factor α (TNF-α), og det antiinflammatoriske cytokinet IL-10 kan spille en sentral rolle i den molekylære patologien til CRMO. Høye nivåer av IL-6 og TNF-α er funnet i serum fra CRMO-pasienter. Videre er det vist at monocytter hos pasienter med CRMO ikke klarer å produsere IL-10. IL-10 er et immunmodulerende cytokin som demper betennelse på flere nivåer.

Men i benbiopsier fra CRMO-pasienter ligner lesjonene histologisk infeksiøs osteomyelitt. Til å begynne med er de dominerende celletypene nøytrofiler, men i senere sykdomsstadier kan monocytter, makrofager, lymfocytter og plasmaceller påvises. I det siste sykdomsstadiet av CRMO kan sklerose og/eller fibrose sees. Infeksjon med propionibacterium acnes (P. acnes) eller andre commensale hudbakterier (dvs. Bartonella) har blitt foreslått å utløse CRMO. P. acnes kan indusere de tolllignende reseptorene i monocyttcellemembranen, noe som resulterer i aktivering av mitogenaktivert proteinkinase (MAP-kinase) som fører til produksjon av pro-inflammatoriske cytokiner. Dette kan tyde på at bakterier kan være årsaken til den observerte ubalansen i de pro-inflammatoriske cytokinene, men tilstedeværelsen av bakterier i biopsier fra CRMO-lesjoner er kun påvist i enkelttilfeller. I de fleste rapporterte tilfeller ble imidlertid de mikrobiologiske undersøkelsene utført utelukkende ved bruk av mikrobiologisk kultur og svært få studier har benyttet moderne molekylære teknikker. Metodene som brukes i disse studiene er mer enn 10 år gamle og de mikrobiologiske undersøkelsene er langt mer avanserte i dag.

Avvik mellom bakterier funnet ved kulturbytte og moderne molekylære teknikker har blitt sett i kroniske sår og kronisk infeksjon i bløtvevsfyllstofflesjoner. Ved disse kroniske infeksjonene er bakteriene i stand til å danne en biofilm. Biofilmen i seg selv induserer en pågående inflammatorisk reaksjon, da den gir et beskyttet miljø for bakteriene, der de kan unngå effekten av antibiotika og vertens immunforsvar. Bakterier i biofilm vokser i små klynger som planktoniske bakterieceller, og dette kompliserer identifisering av disse mikroorganismene i biopsimateriale.

Videre viste en svinemodell kronisk betennelse med dannelse av biofilm i bein infisert med Staphylococcus aureus. S. aureus er den hyppigste årsaken til osteomyelitt hos barn.

Diagnose Det er ingen validerte diagnostiske kriterier og ingen diagnostiske tester for CRMO. Først og fremst er det viktig å utelukke differensialdiagnoser som infeksjon (mykobakterie, septisk osteomyelitt etc.), maligniteter (beintumorer, metastaser, leukemi eller lymfom), godartede svulster (osteoid osteom, bencyster, fibrose etc.) eller andre automobiler. -inflammatoriske lidelser. Biopsi er ofte nødvendig for å utelukke en infeksjons etiologi eller malignitet.

Benscintigrafi ved bruk av metylendifosfonat eller hydroksymetylendifosfonat merket med Technetium 99m har høy følsomhet for å identifisere symptomatiske så vel som asymptomatiske lesjoner. Overvåking av sykdomsaktivitet under behandling eller oppfølging er også mulig med benscintigrafi ved å evaluere graden av sporopptak i lesjonene. Videre kan teknikken være nyttig for å målrette biopsi til den mest aktive lesjonen eller identifisere en lettere tilgjengelig lesjon enn det presenterende stedet.

En annen ofte brukt metode for å diagnostisere CRMO er magnetisk resonansavbildning for hele kroppen (MRI). En studie som sammenlignet MR og plan benscintigrafi fant høyere følsomhet av MR for å identifisere CRMO-lesjoner. Spesielt lesjoner i ryggraden, bekkenet og lårbenet ble bedre visualisert ved MR.

Den funksjonelle avbildningen av beinscintigrafi og den morfologiske informasjonen fra MR kan kombineres i Positron Emission tomography (PET)/MRI. PET/MRI ved bruk av 18F-fluordeoksy-glukose (18FDG) brukes i økende grad klinisk og i forskningsmiljøer hos pediatriske pasienter med ondartet sykdom. PET-sporstoffet fluorid 18-merket natriumfluorid (18F-NaF) er et positron-emitterende beinsøkende sporstoff som gir høyere oppløsning og bedre signal-til-bakgrunnsbilder, sammenlignet med 99mTc-difosfonat-bensporere. Studier av 18F-NaF-PET hos pediatriske pasienter konkluderer med at teknikken er nyttig for å undersøke årsaken til beinsmerter hos barn.

Det er flere potensielle fordeler med 18F-NaF-PET/MR. Samtidig tilegnelse av PET og MR reduserer bruken av anestesi og sedasjon, som ofte er nødvendig for yngre barn. Den effektive stråledosen av 18F-NaF-PET er omtrent 3 milliSievert (mSv), som tilsvarer dosen fra en 99mTc-difosfonat-benscintigrafi. Helkropps-MR eliminerer behovet for lavdose CT-skanning brukt i SPECT og reduserer derfor den totale stråledose til barnet.

Merverdien av 18F-NaF-PET/MRI hos CRMO-pasienter er ennå ikke undersøkt. Hypotesen er at teknikken har potensial til å være en ny gullstandardmetode for å evaluere beinpatologi hos barn, med overlegne morfologiske bilder fra MR og høyoppløselig avbildning av benmetabolisme fra 18F-NaF-PET.