Kronisk återkommande multifokal osteomyelit - en bakteriell orsak?

Epidemiologi, kliniska manifestationer och prognos Kronisk återkommande multifokal osteomyelit (CRMO) är en immunmedierad kronisk inflammatorisk självbegränsande sjukdom med icke-suppurativ inflammation som involverar en eller flera benhärdar. Sjukdomen förekommer främst hos barn och ungdomar. Den uppskattade prevalensen är 1-5/10 000 i den europeiska befolkningen, men eftersom det inte finns några studier som ger exakta uppskattningar kan antalet fall vara både under- och överskattat.

Medelåldern för CRMO-debut är 10 år. Det finns en kvinnlig övervikt med dubbelt så många tjejer som drabbas.

CRMO uppträder med skelettsmärta med eller utan svullnad och värme. Vissa patienter har en mer akut presentation med svår smärta, sjukdomskänsla och feber. Alla ben utom neurokraniet kan påverkas. Inblandning av nyckelbenet är klassisk, men metafyserna av de långa benen, underkäken och bäckenet påverkas också ofta. Kotorpåverkan ses i 4 till 30 % av fallen i retrospektiva studier.

Extraskelettpåverkan kan innefatta huden, ögonen och mag-tarmkanalen. Hudens inblandning kan visa sig som plantar pustulos, psoriasis acne, pyoderma gangrenosum och Sweet Syndrome. I mag-tarmkanalen har Crohns sjukdom eller lesioner som härmar denna sjukdom associerats med CRMO.

Tidigare ansågs prognosen för CRMO-patienter vara gynnsam, eftersom sjukdomen ofta är självbegränsande, men nyare studier har visat att fysisk funktionsnedsättning kan kvarstå hos upp till 50 % av patienterna. De lider vanligtvis av kronisk smärta, skelettdeformiteter och har ökad frakturrisk. Dessutom finns det bevis för att CRMO kan utvecklas till spondyloartropati med klinisk och radiologisk sacroiliit.

Patofysiologi Patofysiologin för CRMO är i stort sett okänd, men betraktas som en autoinflammatorisk bensjukdom. Nya fynd tyder på att en obalans mellan de pro-inflammatoriska cytokinerna Interleukine-6 ​​(IL-6) och Tumor Necrosis Factor α (TNF-α), och det antiinflammatoriska cytokinet IL-10 kan spela en central roll i den molekylära patologin hos CRMO. Höga nivåer av IL-6 och TNF-α har hittats i serum från CRMO-patienter. Dessutom har det visats att monocyter hos patienter med CRMO misslyckas med att producera IL-10. IL-10 är ett immunmodulerande cytokin som dämpar inflammation på flera nivåer.

Men i benbiopsier från CRMO-patienter liknar lesionerna histologiskt infektiös osteomyelit. Initialt är de dominerande celltyperna neutrofiler, men i senare sjukdomsstadier kan monocyter, makrofager, lymfocyter och plasmaceller detekteras. I det sista sjukdomsstadiet av CRMO kan skleros och/eller fibros ses. Infektion med propionibacterium acnes (P. acnes) eller andra kommensala hudbakterier (dvs. Bartonella) har föreslagits för att utlösa CRMO. P. acnes kan inducera de tollliknande receptorerna i monocytcellmembranet, vilket resulterar i aktivering av mitogenaktiverat proteinkinas (MAP-kinas) som leder till produktion av pro-inflammatoriska cytokiner. Detta kan tyda på att bakterier kan vara orsaken till den observerade obalansen i de pro-inflammatoriska cytokinerna, men förekomsten av bakterier i biopsier från CRMO-lesioner har endast påvisats i enstaka fall. I de flesta rapporterade fall utfördes dock de mikrobiologiska undersökningarna enbart med användning av mikrobiologisk kultur och mycket få studier har använt moderna molekylära tekniker. Metoderna som används i dessa studier är mer än 10 år gamla och de mikrobiologiska undersökningarna är mycket mer avancerade idag.

Diskrepans mellan bakterier som hittats av odlingsbyten och moderna molekylära tekniker har setts i kroniska sår och kroniska infektioner i mjukvävnadsfyllmedelsskador. Vid dessa kroniska infektioner kan bakterierna bilda en biofilm. Biofilmen i sig inducerar en pågående inflammatorisk reaktion, eftersom den ger en skyddad miljö för bakterierna, där de kan undvika effekterna av antibiotika och värdens immunförsvar. Bakterier i biofilm växer i små kluster som planktoniska bakterieceller och detta komplicerar identifieringen av dessa mikroorganismer i biopsimaterial.

Vidare visade en grismodell kronisk inflammation med bildning av biofilm i ben infekterat med Staphylococcus aureus. S. aureus är den vanligaste orsaken till osteomyelit hos barn.

Diagnos Det finns inga validerade diagnostiska kriterier och inga diagnostiska tester för CRMO. Först och främst är det viktigt att utesluta differentialdiagnoser som infektion (mykobakterie, septisk osteomyelit etc.), maligniteter (bentumörer, metastaser, leukemi eller lymfom), godartade tumörer (osteoid osteom, bencystor, fibros etc.) eller andra automobiler. -inflammatoriska störningar. Biopsi behövs ofta för att utesluta en infektions etiologi eller malignitet.

Benscintigrafi med metylendifosfonat eller hydroximetylendifosfonat märkt med Technetium 99m har hög känslighet för att identifiera symtomatiska såväl som asymtomatiska lesioner. Övervakning av sjukdomsaktivitet under behandling eller uppföljning är också möjligt med benscintigrafi genom att utvärdera graden av spårämnesupptag i lesionerna. Vidare kan tekniken vara användbar för att rikta biopsi till den mest aktiva lesionen eller identifiera en mer lättillgänglig lesion än den presenterande platsen.

En annan ofta använd metod för att diagnostisera CRMO är magnetisk resonanstomografi för hela kroppen (MRT). En studie som jämförde MRI och plan benscintigrafi fann högre känslighet för MRI för att identifiera CRMO-lesioner. Särskilt lesioner i ryggraden, bäckenet och lårbenet visualiserades bättre med MRT.

Den funktionella avbildningen av benscintigrafi och den morfologiska informationen från MRT kan kombineras i Positron Emission tomography (PET)/MRT. PET/MRT med 18F-fluorodeoxi-glukos (18FDG) används i allt större utsträckning kliniskt och i forskningsmiljöer hos pediatriska patienter med malign sjukdom. PET-spårfluorid 18-märkt natriumfluorid (18F-NaF) är ett positronemitterande bensökande spårämne som ger högre upplösning och bättre signal-till-bakgrundsbilder, jämfört med 99mTc-difosfonat-benspårämnen. Studier av 18F-NaF-PET hos pediatriska patienter drar slutsatsen att tekniken är användbar för att undersöka orsaken till skelettsmärta hos barn.

Det finns flera potentiella fördelar med 18F-NaF-PET/MRI. Samtidigt förvärv av PET och MRT minskar användningen av anestesi och sedering, vilket ofta krävs för yngre barn. Den effektiva stråldosen av 18F-NaF-PET är cirka 3 milliSievert (mSv), vilket motsvarar dosen från en 99mTc-difosfonat-benscintigrafi. Helkropps-MR eliminerar behovet av datortomografi med låg dos som används i SPECT och minskar därför den totala stråldosen till barnet.

Mervärdet av 18F-NaF-PET/MRI hos CRMO-patienter har ännu inte undersökts. Hypotesen är att tekniken har potentialen att vara en ny guldstandardmetod för att utvärdera benpatologi hos barn, med överlägsna morfologiska bilder från MRI och högupplöst avbildning av benmetabolism från 18F-NaF-PET.