Osteomielitis multifocal crónica recurrente: ¿una causa bacteriana?

Epidemiología, manifestaciones clínicas y pronóstico La osteomielitis multifocal crónica recurrente (OMCR) es una enfermedad autolimitada inflamatoria crónica inmunomediada con inflamación no supurativa que afecta a uno o varios focos óseos. La enfermedad se presenta principalmente en niños y adolescentes. La prevalencia estimada es de 1-5/10.000 en la población europea, pero dado que no existen estudios que proporcionen estimaciones precisas, el número de casos puede estar tanto subestimado como sobreestimado.

La edad media de inicio de CRMO es de 10 años. Hay una preponderancia femenina con el doble de niñas afectadas.

CRMO se presenta con dolor óseo con o sin hinchazón y calor. Algunos pacientes tienen una presentación más aguda con dolor intenso, malestar general y fiebre. Todos los huesos excepto el neurocráneo pueden verse afectados. La afectación de la clavícula es clásica, pero también son frecuentes las metáfisis de los huesos largos, la mandíbula y la pelvis. La afectación vertebral se observa en 4 a 30% de los casos en estudios retrospectivos.

La afectación extraesquelética puede incluir la piel, los ojos y el tracto gastrointestinal. La afectación de la piel puede manifestarse como pustulosis plantar, psoriasis acnéica, pioderma gangrenoso y síndrome de Sweet. En el tracto gastrointestinal, la enfermedad de Crohn o lesiones que simulan esta enfermedad se han asociado con CRMO.

Anteriormente, el pronóstico de los pacientes con CRMO se consideraba favorable, ya que la enfermedad suele ser autolimitada, pero estudios más recientes han revelado que el deterioro físico puede persistir hasta en el 50 % de los pacientes. Por lo general, sufren de dolor crónico, deformidades óseas y tienen un mayor riesgo de fracturas. Además, existe evidencia de que la CRMO puede evolucionar hacia una espondiloartropatía con sacroilitis clínica y radiológica.

Fisiopatología La fisiopatología de CRMO es en gran parte desconocida, pero se considera un trastorno óseo autoinflamatorio. Hallazgos recientes indican que un desequilibrio entre las citoquinas proinflamatorias interleucina-6 (IL-6) y el factor de necrosis tumoral α (TNF-α) y la citoquina antiinflamatoria IL-10 pueden desempeñar un papel central en la patología molecular de CRMO. Se han encontrado altos niveles de IL-6 y TNF-α en el suero de pacientes con CRMO. Además, se ha demostrado que los monocitos en pacientes con CRMO no pueden producir IL-10. IL-10 es una citoquina inmunomoduladora que atenúa la inflamación en múltiples niveles.

Sin embargo, en biopsias óseas de pacientes con CRMO, las lesiones se asemejan histológicamente a la osteomielitis infecciosa. Inicialmente, los tipos de células predominantes son los neutrófilos, pero en etapas posteriores de la enfermedad se pueden detectar monocitos, macrófagos, linfocitos y células plasmáticas. En la etapa final de la enfermedad de CRMO se puede observar esclerosis y/o fibrosis. La infección por propionibacterium acnes (P. acnes) u otras bacterias comensales de la piel (es decir, Bartonella) se han sugerido para desencadenar CRMO. P. acnes puede inducir los receptores tipo toll en la membrana celular de los monocitos, lo que da como resultado la activación de la proteína quinasa activada por mitógeno (MAP quinasa) que conduce a la producción de citoquinas proinflamatorias. Esto podría sugerir que las bacterias podrían ser la razón del desequilibrio observado en las citocinas proinflamatorias, pero la presencia de bacterias en biopsias de lesiones CRMO solo se ha demostrado en casos únicos. Sin embargo, en la mayoría de los casos informados, las investigaciones microbiológicas se realizaron únicamente mediante el uso de cultivos microbiológicos y muy pocos estudios han utilizado técnicas moleculares modernas. Los métodos aplicados en estos estudios tienen más de 10 años y las investigaciones microbiológicas están mucho más avanzadas en la actualidad.

Se han observado discrepancias entre las bacterias encontradas mediante intercambios de cultivos y técnicas moleculares modernas en heridas crónicas e infecciones crónicas en lesiones de rellenos de tejidos blandos. En estas infecciones crónicas las bacterias son capaces de formar una biopelícula. La propia biopelícula induce una reacción inflamatoria continua, ya que proporciona un entorno protegido para las bacterias, en el que pueden evitar los efectos de los antibióticos y la defensa inmunitaria del huésped. Las bacterias en el biofilm crecen en pequeños grupos como las células bacterianas planctónicas y esto complica la identificación de estos microorganismos en el material de biopsia.

Además, un modelo porcino demostró inflamación crónica con formación de biopelícula en hueso infectado con Staphylococcus aureus. S. aureus es la causa más frecuente de osteomielitis en niños.

Diagnóstico No hay criterios de diagnóstico validados ni pruebas de diagnóstico para CRMO. En primer lugar, es importante excluir diagnósticos diferenciales como infecciones (micobacterias, osteomielitis séptica, etc.), malignidades (tumores óseos, metástasis, leucemia o linfoma), tumores benignos (osteoma osteoide, quistes óseos, fibrosis, etc.) u otras auto -trastornos inflamatorios. La biopsia a menudo se necesita para excluir una etiología de infección o malignidad.

La gammagrafía ósea con difosfonato de metileno o difosfonato de hidroximetileno marcado con tecnecio 99m tiene una alta sensibilidad para identificar lesiones sintomáticas y asintomáticas. La monitorización de la actividad de la enfermedad durante el tratamiento o el seguimiento también es posible con la gammagrafía ósea evaluando el grado de captación del trazador en las lesiones. Además, la técnica puede ser útil para dirigir la biopsia a la lesión más activa o identificar una lesión de más fácil acceso que el sitio de presentación.

Otra modalidad utilizada con frecuencia para diagnosticar CRMO es la resonancia magnética nuclear (RMN) de cuerpo entero. Un estudio que comparó la resonancia magnética y la gammagrafía ósea planar encontró una mayor sensibilidad de la resonancia magnética para identificar lesiones CRMO. Especialmente las lesiones en la columna vertebral, la pelvis y los fémures se visualizaron mejor mediante resonancia magnética.

La imagen funcional de la gammagrafía ósea y la información morfológica de la resonancia magnética se pueden combinar en la tomografía por emisión de positrones (PET)/RMN. PET/MRI con 18F-fluorodeoxi-glucosa (18FDG) se usa cada vez más en la clínica y en entornos de investigación en pacientes pediátricos con enfermedades malignas. El fluoruro de sodio marcado con fluoruro 18 del trazador PET (18F-NaF) es un trazador de búsqueda de hueso que emite positrones y proporciona una resolución más alta y mejores imágenes de señal a fondo, en comparación con los trazadores óseos de 99mTc-difosfonato. Los estudios de 18F-NaF-PET en pacientes pediátricos concluyen que la técnica es útil para investigar la causa del dolor óseo en los niños.

Hay varias ventajas potenciales de 18F-NaF-PET/MRI. La adquisición simultánea de PET y MRI reduce el uso de anestesia y sedación, que a menudo se requiere para los niños más pequeños. La dosis de radiación efectiva de 18F-NaF-PET es de aproximadamente 3 miliSievert (mSv), que corresponde a la dosis de una gammagrafía ósea con 99mTc-difosfonato. La resonancia magnética de cuerpo entero elimina la necesidad de una tomografía computarizada de baja dosis utilizada en la SPECT y, por lo tanto, reduce la dosis total de radiación para el niño.

Aún no se ha investigado el valor añadido de 18F-NaF-PET/MRI en pacientes con CRMO. La hipótesis es que la técnica tiene el potencial de ser un nuevo método estándar de oro para evaluar la patología ósea en niños, con imágenes morfológicas superiores de MRI e imágenes de alta resolución del metabolismo óseo de 18F-NaF-PET.