Krooninen toistuva multifokaalinen osteomyeliitti – bakteeriperäinen syy?

Epidemiologia, kliiniset ilmenemismuodot ja ennuste Krooninen toistuva multifokaalinen osteomyeliitti (CRMO) on immuunivälitteinen krooninen tulehduksellinen itsestään rajoittuva sairaus, johon liittyy ei- märkivä tulehdus, johon liittyy yksi tai useampi luupesäke. Tautia esiintyy pääasiassa lapsilla ja nuorilla. Arvioitu esiintyvyys on 1-5/10 000 Euroopan väestössä, mutta koska tarkkoja arvioita antavia tutkimuksia ei ole, tapausten lukumäärä voidaan sekä ali- että yliarvioida.

CRMO:n alkamisikä on keskimäärin 10 vuotta. Suurin osa naisista on kaksi kertaa enemmän tyttöjä.

CRMO:ssa esiintyy luukipua turvotuksen ja lämmön kanssa tai ilman. Joillakin potilailla on akuutti oire, johon liittyy voimakasta kipua, huonovointisuutta ja kuumetta. Kaikki luut paitsi hermosolu voivat kärsiä. Solusluun osallistuminen on klassista, mutta myös pitkien luiden, alaleuan ja lantion metafyysit kärsivät usein. Retrospektiivisissä tutkimuksissa selkärangan osallistumista havaitaan 4–30 prosentissa tapauksista.

Luuston ulkopuolinen vaikutus voi sisältää ihon, silmät ja maha-suolikanavan. Ihon esiintyminen voi ilmetä plantaarisena pustuloosina, psoriaasin aknena, pyoderma gangrenosumina ja Sweetin oireyhtymänä. Ruoansulatuskanavassa Crohnin tauti tai tätä tautia jäljittelevät leesiot on yhdistetty CRMO:han.

Aiemmin CRMO-potilaiden ennustetta pidettiin suotuisana, koska sairaus on usein itsestään rajoittuva, mutta uudemmat tutkimukset ovat paljastaneet, että fyysinen vamma voi jatkua jopa 50 %:lla potilaista. He kärsivät tyypillisesti kroonisesta kivusta, luun epämuodostumista ja heillä on lisääntynyt murtumariski. Lisäksi on näyttöä siitä, että CRMO voi kehittyä spondyloartropatiaksi, johon liittyy kliininen ja radiologinen sakroiliiitti.

Patofysiologia CRMO:n patofysiologia on suurelta osin tuntematon, mutta sitä pidetään auto-inflammatorisena luuhäiriönä. Viimeaikaiset havainnot osoittavat, että tulehdusta edistävien sytokiinien interleukiini-6 (IL-6) ja tuumorinekroositekijä α:n (TNF-α) ja anti-inflammatorisen sytokiinin IL-10 välillä voi olla keskeinen rooli tulehduskipujen molekyylipatologiassa. CRMO. CRMO-potilaiden seerumista on löydetty korkeita IL-6- ja TNF-a-tasoja. Lisäksi on osoitettu, että CRMO-potilaiden monosyytit eivät pysty tuottamaan IL-10:tä. IL-10 on immunomoduloiva sytokiini, joka vaimentaa tulehdusta useilla tasoilla.

Kuitenkin CRMO-potilaiden luubiopsioissa leesiot muistuttavat histologisesti tarttuvaa osteomyeliittiä. Aluksi vallitsevia solutyyppejä ovat neutrofiilit, mutta myöhemmissä taudin vaiheissa voidaan havaita monosyytit, makrofagit, lymfosyytit ja plasmasolut. Sairauden loppuvaiheessa voidaan nähdä CRMO-skleroosi ja/tai fibroosi. Propionibakteerin aiheuttama infektio (P. aknes) tai muut komensaaliset ihobakteerit (esim. Bartonella) on ehdotettu laukaisevan CRMO:n. P. acnes voi indusoida toll-kaltaisia ​​reseptoreita monosyyttisolukalvossa, mikä johtaa mitogeenin aktivoiman proteiinikinaasin (MAP-kinaasi) aktivaatioon, mikä johtaa tulehdusta edistävien sytokiinien tuotantoon. Tämä voisi viitata siihen, että bakteerit saattavat olla syynä havaittuun epätasapainoon proinflammatorisissa sytokiinissa, mutta bakteerien esiintyminen CRMO-leesioista peräisin olevissa biopsioissa on osoitettu vain yksittäisissä tapauksissa. Suurimmassa osassa raportoiduista tapauksista mikrobiologiset tutkimukset tehtiin kuitenkin yksinomaan mikrobiologista viljelmää käyttämällä, ja hyvin harvoissa tutkimuksissa on käytetty nykyaikaisia ​​molekyylitekniikoita. Näissä tutkimuksissa käytetyt menetelmät ovat yli 10 vuotta vanhoja ja mikrobiologiset tutkimukset ovat nykyään paljon edistyneempiä.

Viljelmävaihdoilla löydettyjen bakteerien ja nykyaikaisten molekyylitekniikoiden välistä eroa on havaittu kroonisissa haavoissa ja kroonisissa infektioissa pehmytkudosten täyteainevaurioissa. Näissä kroonisissa infektioissa bakteerit pystyvät muodostamaan biofilmin. Biofilmi itsessään aiheuttaa jatkuvan tulehdusreaktion, koska se tarjoaa bakteereille suojatun ympäristön, jossa ne voivat välttää antibioottien vaikutukset ja isännän immuunipuolustuksen. Biofilmissä olevat bakteerit kasvavat pienissä ryhmissä, kuten planktonbakteerisoluissa, ja tämä vaikeuttaa näiden mikro-organismien tunnistamista biopsiamateriaalissa.

Lisäksi sikamalli osoitti kroonisen tulehduksen, jossa muodostui biofilmiä Staphylococcus aureus -tartunnan saaneessa luussa. S. aureus on yleisin lasten osteomyeliitin aiheuttaja.

Diagnoosi CRMO:lle ei ole vahvistettuja diagnostisia kriteerejä eikä diagnostisia testejä. Ensinnäkin on tärkeää sulkea pois erotusdiagnoosit, kuten infektio (mykobakteeri, septinen osteomyeliitti jne.), pahanlaatuiset kasvaimet (luukasvaimet, etäpesäkkeet, leukemia tai lymfooma), hyvänlaatuiset kasvaimet (osteoidi osteooma, luukystat, fibroosi jne.) tai muu auto. - tulehdushäiriöt. Biopsia tarvitaan usein infektion etiologian tai pahanlaatuisuuden sulkemiseksi pois.

Luuskintigrafia, jossa käytetään Technetium 99m:llä leimattua metyleenidifosfonaattia tai hydroksimetyleenidifosfonaattia, on erittäin herkkä sekä oireellisten että oireettomien leesioiden tunnistamisessa. Sairauden aktiivisuuden seuranta hoidon tai seurannan aikana on mahdollista myös luutuikekuvauksella arvioimalla merkkiaineen sisäänoton astetta vaurioissa. Lisäksi tekniikka voi olla hyödyllinen kohdistettaessa biopsia aktiivisimpaan vaurioon tai tunnistamaan helpommin saavutettava vaurio kuin esiintymiskohta.

Toinen usein käytetty menetelmä CRMO:n diagnosoimiseksi on koko kehon magneettikuvaus (MRI). Tutkimuksessa, jossa verrattiin MRI:tä ja tasomaista luutuikekuvaa, havaittiin MRI:n suurempi herkkyys CRMO-leesioiden tunnistamisessa. Varsinkin selkärangan, lantion ja reisiluun vauriot näkyivät paremmin magneettikuvauksessa.

Luuskintigrafian toiminnallinen kuvantaminen ja MRI:n morfologiset tiedot voidaan yhdistää positroniemissiotomografiassa (PET)/MRI:ssä. 18F-fluorodeoksiglukoosia (18FDG) käyttävää PET/MRI:tä käytetään yhä enemmän kliinisesti ja tutkimusympäristöissä pahanlaatuisia sairauksia sairastavilla lapsipotilailla. PET-merkkiainefluoridi 18-leimattu natriumfluoridi (18F-NaF) on positroneja emittoiva luuhakuaine, joka tarjoaa paremman resoluution ja paremman signaali-taustakuvan verrattuna 99mTc-difosfonaattiluun merkkiaineisiin. Lapsipotilailla tehdyt 18F-NaF-PET-tutkimukset päättelevät, että tekniikka on hyödyllinen lasten luukivun syyn tutkimisessa.

18F-NaF-PET/MRI:llä on useita mahdollisia etuja. PET:n ja MRI:n samanaikainen ottaminen vähentää anestesian ja rauhoituksen käyttöä, jota usein tarvitaan pienemmiltä lapsilta. 18F-NaF-PET:n efektiivinen säteilyannos on noin 3 milliSievertiä (mSv), mikä vastaa 99mTc-difosfonaattiluun tuikekuvauksen annosta. Koko kehon magneettikuvaus eliminoi SPECT-tutkimuksessa käytetyn pieniannoksisen CT-skannauksen tarpeen ja pienentää siten lapsen kokonaissäteilyannosta.

18F-NaF-PET/MRI:n lisäarvoa CRMO-potilailla ei ole vielä tutkittu. Oletuksena on, että tekniikalla on potentiaalia olla uusi kultastandardi menetelmä lasten luupatologian arvioinnissa, ja siinä on ylivoimaiset morfologiset kuvat MRI:stä ja korkearesoluutioinen luun aineenvaihdunnan kuvantaminen 18F-NaF-PET:stä.