Przewlekłe nawracające wieloogniskowe zapalenie kości i szpiku – przyczyna bakteryjna?

Epidemiologia, objawy kliniczne i rokowanie Przewlekłe nawracające wieloogniskowe zapalenie kości i szpiku (CRMO) jest przewlekłą, samoograniczającą się chorobą zapalną o podłożu immunologicznym z nieropnym zapaleniem obejmującym jedno lub wiele ognisk kostnych. Choroba występuje głównie u dzieci i młodzieży. Szacunkowa częstość występowania wynosi 1-5/10 000 w populacji europejskiej, ale ponieważ nie ma badań dostarczających dokładnych szacunków, liczba przypadków może być zarówno niedoszacowana, jak i przeszacowana.

Średni wiek zachorowania na CRMO wynosi 10 lat. Przewaga kobiet dotyczy dwa razy więcej dziewcząt.

CRMO objawia się bólem kości z obrzękiem i uciepleniem lub bez. U niektórych pacjentów objawy są bardziej ostre, z silnym bólem, złym samopoczuciem i gorączką. Może to dotyczyć wszystkich kości z wyjątkiem neurocranium. Zajęcie obojczyka jest klasyczne, ale często zajęte są również przynasady kości długich, żuchwy i miednicy. Zajęcie kręgów obserwuje się w 4 do 30% przypadków w badaniach retrospektywnych.

Zajęcie pozaszkieletowe może obejmować skórę, oczy i przewód pokarmowy. Zajęcie skóry może objawiać się krostowicą podeszwową, trądzikiem łuszczycowym, piodermią zgorzelinową i zespołem Sweeta. W przewodzie pokarmowym CRMO wiązano z chorobą Leśniowskiego-Crohna lub zmianami naśladującymi tę chorobę.

Wcześniej rokowanie pacjentów z CRMO uznawano za korzystne, ponieważ choroba często ustępuje samoistnie, ale nowsze badania wykazały, że upośledzenie fizyczne może utrzymywać się nawet u 50% pacjentów. Zwykle cierpią z powodu przewlekłego bólu, deformacji kości i mają zwiększone ryzyko złamań. Ponadto istnieją dowody na to, że CRMO może ewoluować w spondyloartropatię z klinicznym i radiologicznym zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych.

Patofizjologia Patofizjologia CRMO jest w dużej mierze nieznana, ale uważa się ją za autozapalną chorobę kości. Ostatnie odkrycia wskazują, że brak równowagi między prozapalnymi cytokinami, interleukiną-6 (IL-6) i czynnikiem martwicy nowotworu α (TNF-α), a przeciwzapalną cytokiną IL-10 może odgrywać centralną rolę w patologii molekularnej CRMO. Wysoki poziom IL-6 i TNF-α stwierdzono w surowicy pacjentów z CRMO. Ponadto wykazano, że monocyty u pacjentów z CRMO nie wytwarzają IL-10. IL-10 jest cytokiną immunomodulującą, która łagodzi stany zapalne na wielu poziomach.

Jednak w biopsjach kości od pacjentów z CRMO zmiany histologiczne przypominają zakaźne zapalenie kości i szpiku. Początkowo dominującymi typami komórek są neutrofile, ale w późniejszych stadiach choroby można wykryć monocyty, makrofagi, limfocyty i komórki plazmatyczne. W końcowej fazie choroby CRMO można zaobserwować stwardnienie i/lub zwłóknienie. Zakażenie Propionibacterium Acnes (P. Acnes) lub inne komensalne bakterie skórne (np. Sugeruje się, że Bartonella) wyzwala CRMO. P. Acnes może indukować receptory toll-podobne w błonie komórkowej monocytów, powodując aktywację kinazy białkowej aktywowanej mitogenem (kinaza MAP), co prowadzi do produkcji cytokin prozapalnych. Mogłoby to sugerować, że bakterie mogą być przyczyną obserwowanej nierównowagi cytokin prozapalnych, ale obecność bakterii w biopsjach ze zmian CRMO wykazano tylko w pojedynczych przypadkach. Jednak w większości zgłoszonych przypadków badania mikrobiologiczne przeprowadzono wyłącznie z wykorzystaniem hodowli mikrobiologicznej, a bardzo nieliczne badania wykorzystywały nowoczesne techniki molekularne. Metody stosowane w tych badaniach mają ponad 10 lat, a badania mikrobiologiczne są dziś znacznie bardziej zaawansowane.

W ranach przewlekłych i przewlekłych infekcjach zmian spowodowanych wypełniaczami tkanek miękkich zaobserwowano rozbieżności między bakteriami wykrytymi w wyniku zamiany kultur a nowoczesnymi technikami molekularnymi. W tych przewlekłych infekcjach bakterie są zdolne do tworzenia biofilmu. Sam biofilm indukuje ciągłą reakcję zapalną, ponieważ zapewnia bakteriom chronione środowisko, w którym mogą one uniknąć skutków antybiotyków i obrony immunologicznej gospodarza. Bakterie w biofilmie rosną w małych skupiskach, takich jak planktonowe komórki bakteryjne, co komplikuje identyfikację tych mikroorganizmów w materiale biopsyjnym.

Ponadto model świński wykazał przewlekłe zapalenie z tworzeniem się biofilmu w kości zakażonej Staphylococcus aureus. S. aureus jest najczęstszą przyczyną zapalenia kości i szpiku u dzieci.

Rozpoznanie Nie ma zatwierdzonych kryteriów diagnostycznych ani testów diagnostycznych dla CRMO. Przede wszystkim należy wykluczyć rozpoznania różnicowe, takie jak infekcja (prątki, septyczne zapalenie kości i szpiku itp.), nowotwory złośliwe (guzy kości, przerzuty, białaczka lub chłoniak), nowotwory łagodne (kostniak kostny, torbiele kostne, zwłóknienia itp.) -zaburzenia zapalne. Biopsja jest często potrzebna do wykluczenia etiologii infekcji lub nowotworu złośliwego.

Scyntygrafia kości przy użyciu metylenodifosfonianu lub hydroksymetylenodifosfonianu znakowanego technetem 99m charakteryzuje się dużą czułością w wykrywaniu zmian objawowych i bezobjawowych. Monitorowanie aktywności choroby w trakcie leczenia lub w okresie kontrolnym jest również możliwe za pomocą scyntygrafii kości poprzez ocenę stopnia wychwytu znacznika w zmianach. Ponadto technika ta może być użyteczna w ukierunkowywaniu biopsji na najbardziej aktywną zmianę lub identyfikowaniu zmiany łatwiej dostępnej niż miejsce prezentacji.

Inną często stosowaną metodą diagnozowania CRMO jest obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego całego ciała (MRI). Badanie porównujące MRI i płaską scyntygrafię kości wykazało wyższą czułość MRI w identyfikacji zmian CRMO. Szczególnie zmiany w kręgosłupie, miednicy i kości udowej były lepiej uwidocznione w MRI.

Funkcjonalne obrazowanie scyntygrafii kości i informacje morfologiczne z MRI można połączyć w pozytonowej tomografii emisyjnej (PET)/MRI. PET/MRI z użyciem 18F-fluorodeoksy-glukozy (18FDG) jest coraz częściej stosowany klinicznie iw warunkach badawczych u pacjentów pediatrycznych z chorobą nowotworową. Fluorek znacznika PET znakowany fluorkiem sodu (18F-NaF) jest emitującym pozytony znacznikiem poszukującym kości, który zapewnia wyższą rozdzielczość i lepszy stosunek sygnału do tła w porównaniu ze znacznikami kości 99mTc-difosfonianami. Badania nad 18F-NaF-PET przeprowadzone na pacjentach pediatrycznych wykazały, że technika ta jest przydatna do badania przyczyny bólu kości u dzieci.

Istnieje kilka potencjalnych zalet 18F-NaF-PET/MRI. Jednoczesna akwizycja PET i MRI ogranicza stosowanie znieczulenia i sedacji, które są często wymagane w przypadku młodszych dzieci. Skuteczna dawka promieniowania 18F-NaF-PET wynosi około 3 milisiwertów (mSv), co odpowiada dawce ze scyntygrafii kości z 99mTc-difosfonianem. MRI całego ciała eliminuje potrzebę niskodawkowej tomografii komputerowej stosowanej w SPECT, a tym samym zmniejsza całkowitą dawkę promieniowania dla dziecka.

Wartość dodana 18F-NaF-PET/MRI u pacjentów z CRMO nie została jeszcze zbadana. Hipoteza jest taka, że ​​technika ta ma potencjał, by stać się nową, złotym standardem metody oceny patologii kości u dzieci, z lepszymi obrazami morfologicznymi z MRI i obrazowaniem metabolizmu kości w wysokiej rozdzielczości z 18F-NaF-PET.