Chronická recidivující multifokální osteomyelitida – bakteriální příčina?

Epidemiologie, klinické projevy a prognóza Chronická rekurentní multifokální osteomyelitida (CRMO) je imunitně zprostředkované chronické zánětlivé samolimitující onemocnění s nehnisavým zánětem postihujícím jedno nebo více kostních ložisek. Onemocnění se vyskytuje především u dětí a dospívajících. Odhadovaná prevalence je 1-5/10 000 v evropské populaci, ale protože neexistují žádné studie poskytující přesné odhady, počet případů může být podhodnocen i nadhodnocen.

Průměrný věk nástupu CRMO je 10 let. Je zde převaha žen s dvojnásobným počtem postižených dívek.

CRMO se projevuje bolestí kostí s nebo bez otoku a tepla. Někteří pacienti mají akutnější projev se silnou bolestí, malátností a horečkou. Postiženy mohou být všechny kosti kromě neurokrania. Klasické je postižení klíční kosti, ale často jsou postiženy i metafýzy dlouhých kostí, dolní čelisti a pánve. V retrospektivních studiích je postižení obratlů pozorováno ve 4 až 30 % případů.

Mimokosterní postižení může zahrnovat kůži, oči a gastrointestinální trakt. Postižení kůže se může projevit jako plantární pustulóza, psoriázové akné, pyoderma gangrenosum a Sweet syndrom. V gastrointestinálním traktu byla Crohnova choroba nebo léze napodobující toto onemocnění spojovány s CRMO.

Dříve byla prognóza pacientů s CRMO považována za příznivou, protože onemocnění často samo odeznívá, ale novější studie odhalily, že fyzické postižení může přetrvávat až u 50 % pacientů. Obvykle trpí chronickou bolestí, kostními deformitami a mají zvýšené riziko zlomenin. Kromě toho existují důkazy, že CRMO se může vyvinout do spondyloartropatie s klinickou a radiologickou sakroiliitidou.

Patofyziologie Patofyziologie CRMO je z velké části neznámá, ale je považována za auto-zánětlivé onemocnění kostí. Nedávné poznatky naznačují, že nerovnováha mezi prozánětlivými cytokiny interleukinem-6 (IL-6) a tumor nekrotizujícím faktorem α (TNF-α) a protizánětlivým cytokinem IL-10 může hrát ústřední roli v molekulární patologii CRMO. V séru pacientů s CRMO byly nalezeny vysoké hladiny IL-6 a TNF-α. Dále bylo prokázáno, že monocyty u pacientů s CRMO neprodukují IL-10. IL-10 je imunomodulační cytokin, který tlumí zánět na mnoha úrovních.

V kostních biopsiích od pacientů s CRMO však léze histologicky připomínají infekční osteomyelitidu. Zpočátku jsou převládajícími buněčnými typy neutrofily, ale v pozdějších stádiích onemocnění lze detekovat monocyty, makrofágy, lymfocyty a plazmatické buňky. V konečném stádiu onemocnění CRMO lze pozorovat sklerózu a/nebo fibrózu. Infekce propionibacterium acnes (P. akné) nebo jiné komenzální kožní bakterie (tj. Bartonella) byly navrženy ke spuštění CRMO. P. acnes může indukovat toll-like receptory v membráně monocytárních buněk, což vede k aktivaci mitogenem aktivované proteinkinázy (MAP kináza) vedoucí k produkci prozánětlivých cytokinů. To by mohlo naznačovat, že příčinou pozorované nerovnováhy v prozánětlivých cytokinech mohou být bakterie, ale přítomnost bakterií v biopsiích z lézí CRMO byla prokázána pouze v jednotlivých případech. Ve většině hlášených případů však byla mikrobiologická vyšetření provedena výhradně s použitím mikrobiologické kultury a jen velmi málo studií využívalo moderní molekulární techniky. Metody používané v těchto studiích jsou více než 10 let staré a mikrobiologické výzkumy jsou dnes mnohem pokročilejší.

Nesrovnalosti mezi bakteriemi nalezenými při výměně kultur a moderními molekulárními technikami byly pozorovány u chronických ran a chronické infekce v lézích výplní měkkých tkání. Při těchto chronických infekcích jsou bakterie schopny tvořit biofilm. Samotný biofilm vyvolává pokračující zánětlivou reakci, protože poskytuje bakteriím chráněné prostředí, ve kterém se mohou vyhnout účinkům antibiotik a imunitní obraně hostitele. Bakterie v biofilmu rostou v malých shlucích, jako jsou planktonické bakteriální buňky, což komplikuje identifikaci těchto mikroorganismů v bioptickém materiálu.

Kromě toho prasečí model prokázal chronický zánět s tvorbou biofilmu v kosti infikované Staphylococcus aureus. S. aureus je nejčastější příčinou osteomyelitidy u dětí.

Diagnóza Neexistují žádná ověřená diagnostická kritéria a žádné diagnostické testy pro CRMO. Především je důležité vyloučit diferenciální diagnózy jako infekce (mykobakterie, septická osteomyelitida atd.), malignity (nádory kostí, metastázy, leukémie nebo lymfomy), benigní nádory (osteoidní osteom, kostní cysty, fibróza atd.) nebo jiné auto - zánětlivé poruchy. Biopsie je často potřeba k vyloučení infekční etiologie nebo malignity.

Kostní scintigrafie s použitím methylendifosfonátu nebo hydroxymethylendifosfonátu značeného techneciem 99m má vysokou senzitivitu při identifikaci symptomatických i asymptomatických lézí. Sledování aktivity onemocnění během léčby nebo sledování je také možné pomocí kostní scintigrafie hodnocením stupně absorpce indikátoru v lézích. Kromě toho může být tato technika užitečná při zacílení biopsie na nejaktivnější léze nebo při identifikaci snáze přístupné léze, než je přítomné místo.

Další často používanou modalitou k diagnostice CRMO je celotělové zobrazování magnetickou rezonancí (MRI). Studie porovnávající MRI a planární kostní scintigrafii zjistila vyšší senzitivitu MRI při identifikaci lézí CRMO. Zejména léze v oblasti páteře, pánve a stehenní kosti byly lépe vizualizovány MRI.

Funkční zobrazení kostní scintigrafie a morfologické informace z MRI lze kombinovat v pozitronové emisní tomografii (PET)/MRI. PET/MRI využívající 18F-fluorodeoxy-glukózu (18FDG) se stále více používá klinicky a ve výzkumných podmínkách u dětských pacientů s maligním onemocněním. PET-tracer fluoride 18-značený fluorid sodný (18F-NaF) je pozitron emitující indikátor pro vyhledávání kostí, který poskytuje vyšší rozlišení a lepší snímky s pozadím ve srovnání s 99mTc-difosfonátovými indikátory kostí. Studie 18F-NaF-PET u dětských pacientů dospěly k závěru, že tato technika je užitečná pro vyšetřování příčin bolesti kostí u dětí.

18F-NaF-PET/MRI má několik potenciálních výhod. Současné získání PET a MRI snižuje použití anestezie a sedace, které jsou u mladších dětí často vyžadovány. Efektivní dávka záření 18F-NaF-PET je přibližně 3 miliSievert (mSv), což odpovídá dávce z 99mTc-difosfonátové kostní scintigrafie. Celotělová MRI eliminuje potřebu nízkodávkového CT skenu používaného při SPECT, a proto snižuje celkovou radiační dávku pro dítě.

Přidaná hodnota 18F-NaF-PET/MRI u pacientů s CRMO nebyla dosud zkoumána. Hypotézou je, že tato technika má potenciál být novou metodou zlatého standardu pro hodnocení kostní patologie u dětí, s vynikajícími morfologickými obrazy z MRI a zobrazením kostního metabolismu s vysokým rozlišením z 18F-NaF-PET.